腹腔镜胆囊切除术并发症的分析与防治体会

李 波* (太原市万柏林区中心医院普外科，山西 太原 030024)

腹腔镜胆囊切除术并发症的分析与防治体会

李 波* (太原市万柏林区中心医院普外科，山西 太原 030024)

目的 研究分析腹腔镜胆囊切除术（LC）并发症的原因，探讨如何减少和预防腹腔镜胆囊切除术并发症的发生。方法 回顾性分析2011 年 1 月至 2012 年 1 月 351 例胆囊疾病患者行腹腔镜胆囊切除术的临床资料。结果 351 例腹腔镜胆囊切除术，发生胆漏 4 例，胆道损伤2例，腹腔出血1例，皮下气肿1例，结石残留2例，腹腔脓肿2例，术后呕吐4例，胆绞痛1例，经采取正确的治疗方法和护理策略，患者均治愈出院。结论 严格掌握手术适应证，熟练掌握手术技术，术中仔细操作，特别要注意 Calot三角解剖变异，适时中转开腹，术后严密观察病情变化，加强术后护理，及时发现术后并发症并正确处理。

胆囊切除术；腹腔镜；并发症；预防

腹腔镜胆囊切除术（LC）因创伤小、痛苦少、恢复快和美容效果好等诸多优点，目前已被公认为一种安全、可靠的治疗胆石症的方法[1]。随着腹腔镜微创技术的发展，行腹腔镜胆囊切除术已经成为胆囊良性疾患的首选方法。但是由于各种原因，任何对机体创伤的操作均可造成不良反应，行腹腔镜胆囊切除术可能会出现多种不适及并发症[2]。2011年1月至2012年1月，我科开展LC手术351例，术后出现并发症17例（4.8%），现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组351例，男239例，女112例，平均年龄45岁。其中胆囊结石314例，急性胆囊炎16例，慢性胆囊炎13例，胆囊息肉8例。手术时间50～70min，平均住院时间5.4d。

1.2 方法

351例患者均在气管插管全身麻醉下经四孔法或三孔法完成腹腔镜胆囊切除术：经脐下进套管针充二氧化碳气腹后观察上腹部情况，若无明显异常则分离胆囊三角，游离胆囊血管后钛夹或生物夹夹闭，之后游离出胆囊管汇入胆总管处0.5cm夹闭后切断，分离胆囊床切除胆囊，由剑突下切口取出。

2 结 果

351例LC手术患者发生各种并发症17例，其中胆汁漏4例，胆道损伤2例，腹腔出血1例，皮下气肿1例，结石残留2例，腹腔脓肿2例，术后呕吐4例，胆绞痛1例。无死亡病例。发生并发症的患者经及时正确的处理后均好转出院。

3 讨 论

3.1 胆汁漏

胆汁漏是腹腔镜胆囊切除术最常见的并发症[3]，大多是由于肝外胆管损伤，胆囊管残端钛夹脱落，胆囊管残端被电凝钩烧灼坏死，胆囊管壁被电凝钩烧灼至坏死穿孔，副肝管损伤，迷走胆管损伤，胆囊床毛细胆管渗漏，医源性胆管损伤等[4]。针对这一问题，术后可严密观察患者疼痛，若患者出现腹部疼痛，疼痛范围广，呈持续性，则可能预示患者腹腔内有胆汁漏出，造成腹膜刺激征，此时应及时做好二次手术的准备；或者在术中放置腹腔引流管，保守治疗，避免了因胆漏再次手术的风险。胆漏发生后最重要的是确定有无胆管损伤，十二指肠镜下逆行胆道造影可明确诊断，并可行内镜十二指肠乳头括约肌切开或鼻胆管引流，这对胆漏患者是很好的治疗措施。为预防此类并发症的发生应避免术中损伤胆管，胆囊管放置钛夹是应准确、牢固，熟练掌握Calot三角的解剖层次。

3.2 胆道损伤

胆道损伤主要是由于以下因素造成。①术者经验不足，气腹建立不当等导致手术视野不佳，盲目电凝切断和止血。②盲目使用钛夹钳闭胆囊管，误夹胆管部分侧壁，引起胆管狭窄。③中转开腹不及时，当为胆囊急性炎症时，与周围组织粘连严重，calot三角区解剖不清导致胆总管的损伤[5]。因此为了减少胆道的损伤，首先我们应熟练掌握手术技巧，充分暴露术野，仔细观察并认清胆囊管、胆总管、肝总管之间的关系，不盲目夹闭或切断胆囊管；胆囊三角处尽可能采用钝性分离，对粘连严重的患者，应初步判断粘连的范围、牢固程度，于安全区域仔细分离，避免胆管结构的损伤，如胆囊三角为冰冻样粘连，则不要强行解剖出胆囊管，宜采取逆行胆囊切除术，于明确的胆囊管处予以夹闭，残留的胆囊黏膜电凝烧灼即可；电凝止血时要注意尽量远离肝总管，紧贴胆囊床进行，同时要注意电凝刀的电流量大小要适宜；对由于炎症粘连严重，腹腔镜无法看清解剖结构时应及时中转开腹手术。

3.3 腹腔出血

出血是腹腔镜肘囊切除术中最凶险、最紧急的情况，多见于胆囊动脉损伤出血、胆囊动脉后支撕裂出血、肝包膜撕脱后出血、网膜及肠系膜血管损伤、肝床出血等，一旦发生血管损伤后出血[6]。出血原因：①将胆总管误认为是胆囊管时可将肝右动脉损伤；②当胆囊动脉出现解剖变异时，而术中又未仔细探查解剖结构；③建立气腹过程中损伤了网膜及肠系膜血管。因此在术中要仔细观察calot三角的解剖结构，轻柔钝性分离胆囊管与肝总管；术中不能盲目电凝止血，正确选择放置腹腔引流管的时机与位置；术后密切监测患者血压有无下降、面色苍白或腹腔引流液液量及颜色，若患者出现血压下降、面色苍白、腹腔引流出大量血性液体时应及时采取补救措施。

3.4 皮下气肿

皮下气肿多发生于颈部、胸部，多发生在术后1～2d，在颈部、胸部出现酸痛，皮下气肿有时肉眼可见。患者出现皮下气肿一方面见于在建立二氧化碳气腹过程中气腹针未进入腹腔，留置在腹膜外导致二氧化碳气体充在皮下组织内；另一方面见于术中气腹压力过大，手术时间持续过长，二氧化碳气体向皮下组织扩散引起皮下气肿。针对这一现象，在建立二氧化碳气腹过程中，要将腹壁充分提起，术者应有明显的落空感，然后让气体均匀进入腹腔；术者在手术过程中应当增加手术熟练度，尽量缩短手术时间，手术结束后一定要将患者腹腔内二氧化碳气体清除干净，减少二氧化碳潴留，严格控制二氧化碳气腹压力能够预防此类并发症。

3.5 胆道结石残余

术后胆道残余结石的原因：①在进行腹腔镜胆囊切除术时未对胆总管进行详查；②由于B超或CT检查的局限在术前未能发现胆总管的结石；③由于结石过小手术过程中落入胆总管。腹腔镜胆囊切除术后患者出现黄疸、发热、腹痛等情况时，应及时做相关检查，以明确是否有胆道残留结石。预防措施：凡是出现过黄疸的患者，B超提示胆总管增粗的需进一步行CT或MRI检查，排除胆总管结石；术中发现胆总管增粗的患者应行胆管造影或联合胆道镜胆道探查以减少此类并发症的发生。

3.6 腹腔脓肿

腹腔脓肿多见于胆囊窝及温氏孔处有过多血液、血块残留及胆汁残留所致，腹腔镜胆囊切除术是相对有手术，如术中胆囊床及温氏孔血凝块、血液清理不彻底，胆汁清理不彻底，血液是细菌良好培养基，细菌可以在血液内滋生，周围组织粘连包裹而形成腹腔脓肿。因此，要注意在手术结束时要尽可能清理温氏孔及胆囊床、肝下残留液体，同时可放置腹腔引流管以防止腹腔脓肿的发生。

3.7 术后呕吐

术后呕吐是腹腔镜胆囊切除术后常见的并发症，主要是由麻药刺激、术前胃肠道内食物残留，以及手术过程中，腹腔内注入的二氧化碳对患者胃肠道刺激所致。针对呕吐的发生，主要以预防为主。麻醉前禁食禁饮一定要达到8h，减少胃肠道食物残留，而且一定要插入胃管，降低胃肠道压力。术中严格控制腹腔内二氧化碳压力，防止因二氧化碳压力过高，导致二氧化碳对患者腹腔内脏器及胃肠道造成刺激，同时手术完毕的时候一定要将患者腹腔内残留的二氧化碳清除。这样可以明显减少术后呕吐的发生。

3.8 胆绞痛

原因是胆囊床积液刺激胆管痉挛，胆囊切除术后胆总管压力增高，致Oddi括约肌的收缩扩张紊乱引起胆道痉挛。①预防和治疗：术中放置腹腔引流管并保持通畅，出现胆道痉挛．可肌注阿托品0.5mg、鲁米那0.1mg，行第2～3腰椎或第3～4腰椎间隙腰硬联合麻醉。②镇痛方法：绞痛可用解痉药物治疗。

4 结 论

腹腔镜胆囊切除术术后有一定的并发症，因此术前严格掌握手术适应证，术者高度重视胆囊三角区的解剖变异，仔细操作，不盲目切断、夹闭，根据病情适时中转开腹，术后密切观察患者病情变化及腹腔引流管的情况，及早发现并发症并予以处理，可有效防止并发症的发生，提高手术质量。

[1]雷海录,张康泰,陈勇,等.单中心18726例腹腔镜胆囊切除术并发症分析及预防处理对策探讨[J].中华肝胆外科杂志,2003,9(2):79-81.

[2]刘秀芳,张小娟.腹腔镜镜胆囊切除术后并发症的相关因素分析[J].中国实用医刊,2011,38(13):110-111.

[3]巴明臣,毛静熙,陈训如,等.腹腔镜胆囊切除术后胆漏的原因及对策[J].中华普通外科杂志,2004,19(2):77-78.

[4]Richardson MC,Bell G,Fullarton GM.Incidence and nature of bile duct injuries following laparoscopic cholecystectomy:An audit of 5913 cases[J].Br J Surg,2005,83(10):1356-1360.

[5]王宏光,陈训如,罗丁,等.腹腔镜胆囊切除术13000例的并发症分析[J].中华普通外科杂志,2006,21(3):167-168.

[6]宋世兵,袁炯,修典荣,等.5044例电视腹腔镜胆囊切除术的临床分析[J].中华肝胆外科杂志,2004,10(11):736-738.

Analysis and Prevention of the Complications of Laparoscopic Cholecystectomy

LI Bo
(Department of General Surgery, Bailin District Central Hospital of Taiyuan, Taiyuan 030024, China)

ObjectiveTo analyze the reason of complications in cholecystectomy(LC), and to explore ways of reducing and preventing the incidence of complications.MethodsThe clinical data of 351 patients receiving LC was analyzed retrospectively.ResultsIn 351 patients of LC,4 cases of bile leakages,5 cases of extra-hepatic bile duct injury,1 case of abdominal bleeding,1 case of subcutaneous emphysema,2 cases of residual bile duct stones,2 cases of peritoneal abscess,4 cases of postoperative vomiting, 1 case of cholecystalgia, to take the correct treatment and nursing care strategy, the patients were cured and discharged.ConclusionsStrict control of surgical indications, master the surgical technique, be careful in operation, with particular attention to the anatomical variation of che Calot triangle, timely laparotomy, close observation of changes in condition after the surgery, early detection of complications and deal with it correctly.

Cholecystectomy; Laparoscopic; Complications; Prevetion

R657.4

：B

：1671-8194（2013）03-0023-03

*通讯作者：E-mail：xiaoxiaowuqi@126.com