庆大霉素注射液入血过快引起的医疗差错1例

郑 军 彭国华

武警陕西省总队医院，陕西 西安 710054

庆大霉素注射液入血过快引起的医疗差错1例

郑 军 彭国华

武警陕西省总队医院，陕西 西安 710054

庆大霉素；呼吸抑制；不良反应；医疗差错

庆大霉素为氨基糖苷类抗生素，主要用于治疗敏感革兰阴性杆菌和葡菌球菌甲氧西林敏感株所引起的感染。由于其抗菌谱广，疗效佳且费用低廉，曾经广泛应用于临床。但此药安全范围小，故在使用时，要注意其剂量的大小和滴速的快慢。笔者就静滴高浓度庆大霉素溶液进而引起其入血速度过快造成患者呼吸抑制1例，浅谈一些自己的看法，使广大基层医务工作者在以后的医疗实践中能引起高度重视，杜绝类似事件的发生。

1 临床资料

患者，女，39岁。发热，咳痰，咽喉红肿，流鼻涕，就近在某小诊所接受治疗。治疗处方为：静滴0.9%氯化钠注射液250ml＋硫酸庆大霉素注射液8万U。在静滴了液体量大约30ml时，患者胸前区出现压迫感，呼吸困难，同时伴有面色苍白，恶心，呕吐，烦躁不安。遂中断输液，前往我院进行救治。经询问患者家属，患者既往无过敏史及其它病史。询问诊所医生后才发现：诊所护士误将80万U硫酸庆大霉素注射液加入0.9%氯化钠注射液250ml中，也就是将庆大霉素的剂量整整扩大了10倍，从而在输液不久就引起了一系列症状。针对这种情况，我院急诊科及时给患者吸氧，静脉注射地塞米松注射液5mg，肌肉注射盐酸山莨菪碱注射液5mg，静脉滴注10%葡萄糖注射液500ml＋维生素C注射液2.5g，25min后，患者呼吸困难症状逐渐减轻，1h后其它症状也渐渐消失。

2 讨论

庆大霉素注射液在临床上使用广泛，其最常见的不良反应为过敏反应、肾毒性及耳毒性反应。神经肌肉阻滞引起的呼吸困难发生率较低，但本例患者的不良反应是由于人为因素造成的：配药时误将80万U硫酸庆大霉素注射液（处方为8万U）注入0.9%氯化钠注射液250ml中从而引起药物剂量过大，进一步引起输液瓶里药物浓度过高，进而使得药物滴注速度（即药物进入血液的速度）相对过快而引起的呼吸肌松弛、麻痹，从而使通气受阻、缺氧和二氧化碳潴留，表现为呼吸困难等。幸亏发现及时，中断输液，否则80万U的硫酸庆大霉素完全进入患者血液，就不仅仅是药物进入血液的速度过快了，因为这种剂量会直接造成病人因呼吸衰竭而死亡。很显然：表面上是庆大霉素的不良反应，实际上这是由于医护人员的失误造成的医疗差错，而且差一点就酿成了重大医疗事故。

庆大霉素等氨基糖苷类抗生素不可快速静脉推注给药，以避免神经肌肉接头阻滞作用的发生，从而引起呼吸抑制。局部使用该类药物较大剂量时，亦可发生上述不良反应，需加以注意。

此起医疗差错中，该诊所管理混乱，医护人员责任心不强，医疗护理操作不规范。护士误将硫酸庆大霉素注射液80万U注入0.9%氯化钠注射液250ml中，说明了：首先就该诊所医生而言，其对护士的指导性不够，和护士缺乏必要的沟通，医疗文书书写不够清晰；其次就该诊所护士而言，其专业功底、操作水平也确实让人担心。事后他们辩称是不小心把青霉素和庆大霉素的品名、规格混淆在一块了，这是相当可怕的。卫生管理部门要严格加强个体诊所的审核力度，对没有正规手续的非法小诊所，坚决予以取缔。

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A

1007－8517（2013）01－0099－01

2012.11.08）