浅析从气郁论治心悸

尹亚东 刘书红

（河南省舞阳县人民医院，河南 舞阳 462400）

心悸是指因气血亏虚或痰饮瘀血阻滞，心失所养，心脉不畅，引起心中急剧跳动，惊慌不安，不能自主为主要表现的一种病证［1］，又名惊悸。心悸是临床常见病状之一，和现代医学印证，各种因素引起的心率失常，如心动过速或过缓、各种早搏、房颤或房扑、房室传导阻滞、病窦综合征、预激综合征、心功能不全、心神经官能症而有心率不齐、自觉有心悸症状者，都可列入中医学“心悸”范畴。

1 心悸的证治认识

中医学对于心悸的认识源远流长。《黄帝内经》虽无明确的心悸或惊悸、怔忡病名，但多处论及心悸。《素问·三部九侯论》说“参伍不调者病”，指出脉率不规整是疾病的表现；《素问·平人气象论》说“脉绝不至曰死，乍疏乍数曰死”，明确指出严重心律不齐与疾病预后的关系；《灵枢·口问》篇说“悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇”，则明确指出了“心动”的诱发因素以及影响。《伤寒论》、《金匮要略》始有心动悸、心下悸、惊悸等病名的记载，并指出其主要病因有惊扰、水饮、虚劳等。后世《丹溪心法·惊悸怔忡》指出心悸应“责之虚与痰”；《景岳全书·怔忡惊恐》认为心悸怔忡由阴虚劳损所致，且“虚微动亦微，虚甚动亦甚”；《医林改错》则重视瘀血内阻导致心悸怔忡。综上，虚瘀痰饮，是中医学对心悸病因病机的传统认识。诊疗亦宗此立法。

基于以上认识的传承，直至现代，中医学于心悸的证治，基本上都以虚瘀痰饮立论。如中医内科学教科书，就把心悸辨证分型为心虚胆怯、心脾两虚、阴虚火旺、心阳不振证、水饮凌心、心血瘀阻、痰火扰心［1］。现代医家，对于心悸的中医药治疗，虽做了诸多探索，但基本上不脱以上源流。笔者检索了现代中医药对于治疗心悸的研究，感觉基本上都是尊古法进而发挥。如何立人等［2］认为心悸的病机复杂，病变多与心、脾、肾相关。付蓉等［3］以滋阴养血、益气活血、复脉定悸为法治疗心律失常，张文立等［4］对心律失常患者采取温补心阳、益气活血法治疗，均取得比较满意疗效。张之澧等［5］总结上海名老中医朱锡祺经验认为，心悸主要是气血的病变，多为寒中挟实之证，所以应通补兼施，心肺同治。王红等［6］总结陕西中医杨颙老先生经验，应治疗缓慢性心律失常中应注重温阳益气、活血化瘀。

2 心悸的气郁论治

如上所述，检视古代典籍及现代临床研究资料，中医学鲜见有从气郁立论证治心悸者。笔者祖父尹清林老先生，为家学中医第4 代传人，秉承家学渊源，临证逾60 载。因善于以气郁立论，治疗内科疑难杂症，被患者誉为“气先生”。在临床实践中，以气郁立论，证治心悸之有肝气郁结表现者，疗效颇著。笔者在临床实践中宗此法辨治此类患者，亦每获良效。

《灵枢·口问》篇明确指出“悲哀愁忧则心动”，那么“悲哀愁忧”等情志因素可以导致“心动”是有令人信服的理论依据的。“肝者，将军之官，谋虑出焉”，“心者，君主之官，神明出焉（《素问·灵兰秘典论》）”。肝之与心，肝藏血，心主血。心主神明，为人身脉之宗。肝主疏泄，主一身气机之调达。气为血帅，血为气母。气行则血行，气滞则血瘀。可以说，气血俱为二者所控。所以心与肝，在气血的运行调控上，关系是密不可分的。又所谓“升降出入，无器不有（《素问·六微旨大论》）”，心虽为“君主之官”，亦有气机之“升降出入”是毋庸置疑的。所以，虽然历代提及心气，即引入虚实之辨，少提甚至不提心之气机，但心气的升降出入仍然是客观存在的。肝主疏泄，主一身气机之调达。那么肝失疏泄，气机不调，对心气的影响也是必然的。由肝气郁结导致心气郁结是可能的。又“心者，五脏六腑之大主，精神之所舍”（《素问·邪客》），心气郁结逆乱，扰动心神也是可以理解的。心神不宁而发心悸，也就顺理成章。《灵枢·百病始生》篇认为“喜怒不节则伤脏，脏伤则病起于阴也”。王安道说“凡病之起也，多由乎郁”。朱丹溪也指出“气血冲和，万病不生。一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病多生于郁”。而且在朱丹溪“六郁”之中，以气郁为首。这些记载，都是论述七情、气机已及因此而致诸般病变的。《杂病源流犀烛·心病源流》说“除喜之气能散外，余皆足令心气郁结而为痛也”。此论虽为胸痹而设，亦明确而有“心气郁结”之说。可见，心气郁结，并非笔者臆造妄测之语。另外，从五行而论，肝属木，心属火。心肝二脏为相生关系，母病及子、子病及母亦是当然之论。综上而论，七情，尤其郁怒而致气机不调，肝气郁结导致心气郁结，心气逆乱，扰动心神，心神不宁而致心悸，是可以言之成理的。加之有确切可信的临床疗效，笔者认为：以气郁立论，应该是传统医学对心悸病因病机认识的拓展；疏肝解郁的治疗方法，应该作为治疗心悸的中医传统治疗方法的补充。

现代医学模式从20 世纪70年代起逐步由生物医学模式转换为生物-心理-社会医学模式。因此在疾病发生、发展的认识上，也越来越重视心理因素的影响，所以现代医学关于“应激”理论的内涵和外延亦不断拓展。研究认为，心理刺激引起的恼怒、恐怖、悲伤、抑郁等情绪反应的刺激，可出现以交感—肾上腺髓质和下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴兴奋为主的神经—内分泌反应，以及一系列功能代谢改变，对各个系统以及脏器，都有不同程度的影响［7］。这与中医学历代关于七情致病的认识是一致的。《古今医统大全·郁证门》 指出“郁为七情不舒，遂成郁结。既郁之久，变病多端”。具体到心血管系统，应激理论则具体入微地认识到：应激状态下，交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增加，兴奋β 受体，可使心率增快、心肌收缩加强、血压升高。强烈的精神刺激可使心室纤颤阈值降低，在心肌或冠脉损害的基础上，甚至可诱发心室纤颤而致猝死［7］。剧烈的精神情志变化导致猝死的严重后果，这与中医学的认识，也是一致的。所以笔者认为，现代医学在此方面的研究，其实也是从分子生物水平，客观的解释、印证了中医学七情致病的部分病理机制。

现代医学虽认为心理因素可以导致以上病理生理变化，但在治疗上，依据诊断标准有明确临床诊断的心脏疾患，尚可以给予相应的治疗。对于属于“功能性”的心脏疾病且认为与心理因素有关者，主要依靠心理疏导，辅以神经调节剂。客观的讲，疗效相当不满意。无效甚至加重者比比皆是。中医学亦重视情志的调畅，如《临证指南医案·郁》就明确指出精神治疗的作用，认为“郁病全在患者移情易性”。但同时，对于心悸而有气郁表现者，则有“木郁达之”之系列成法可辨证施治，也可以收到预期的满意临床疗效。

由中医学“形而上”的推理归纳，到现代医学“形而下”的实验研究，再到“检验真理标准”的临床实践疗效，充分说明：移精化气是有科学道理的；意识情绪与客观物质在某种程度也是可以相互影响、互相转化的。由以上足可看出，现代医学与中医学，确乎各有所长，而且相通互补。

3 证治方药

自拟基础方：柴胡15 g，香附15 g，枳实12 g，青皮12 g，山药30 g，焦白术12 g，白芍30 g，炒莱菔子25 g，生地黄12 g，代赭石15 g，珍珠母60 g，甘草5 g。功效：疏肝解郁，降逆安神。主治各型心律失常有精神抑郁，胸闷肋胀，脘腹痞满，嗳气频频，纳差食少，失眠多梦等气郁表现者。加减法：口苦加龙胆草10 g；苔腻口黏加藿香12 g，佩兰12 g；大便燥结加代赭石为30 g；舌质暗或舌有瘀斑瘀点加丹参30 g。余可临证加减。

4 病案举隅

病案1：徐某，女性，30岁。2009年3月16日，气怒后觉心悸难忍，遂至某院诊治。24 h 动态心电显示：（1）最大心率110次/min，最小心率44次/min；（2）室性早搏3次；（3）室上性早搏10次；（4）ST 段压低44次，最长时限2 s；（5）室性心动过速1次；（6）窦性心动过速19次，最长阵：37次。西医诊断：心脏神经官能症。接诊医生给予安定、谷维素等药。治疗3 d，患者自觉无效，心悸甚至有更频重之感，遂求治于中医。症见：精神抑郁，嗳气频频，自述胁肋胀痛，腹部胀闷，不死饮食，睡眠极差，小便可，大便秘结，舌质暗红，六脉弦细。综合脉症，中医诊断：心悸之肝气郁结证。处方：柴胡15 g，香附15 g，枳实12 g，青皮12 g，焦白术10 g，山药15 g，白芍30 g，生地黄15 g，莱菔子25 g，代赭石30 g，珍珠母60 g，甘草3 g。3 剂水煎服。二诊：患者自谓服药后诸症皆有缓解，大便已恢复至1日1 行，已无嗳气，睡眠饮食均有好转，服药期间心悸未发作。患者自述于服药期间曾自行停药1 d，当晚即有心悸发作持续数分钟。因患者舌尖鲜红，于上方加淡竹叶8 g，生地黄加为20 g，6 剂，水煎服。瞩其按时服药。三诊：患者诸症已平，纳眠俱佳，唯时感口干。瞩其服逍遥丸、六味地黄丸半月以善后。

病例2：李某，女性，51岁。1997年11月24日因心悸至某县人民医院求治。心电图提示：风湿性心脏病二尖瓣狭窄并心房纤颤，遂收入院。治疗月余病情日见沉重。12月28日因医院拒绝治疗而出院。家属无奈求治于笔者。接诊时症见：神情呆滞，时有嗳气，自述腹部胀甚，扣其腹部嘭嘭有声。两肋胀满，脘腹痞闷，不思饮食，入睡后怪梦纷纭，舌尖边有齿痕，舌质暗红，苔白略厚，六脉纷乱难循，脉率120次／min。问其秉性，家属言性情暴躁，多气易怒。发病住院前1 d 因家务曾与其子争吵。随后即有心悸不适。家属代言，既往无风心病史。中医诊断：心悸之肝气郁结证。处方：柴胡15 g，香附15 g，枳实10 g，青皮10 g，山药25 g，焦白术12 g，白豆蔻12 g，白芍30 g，生地黄15 g，炒莱菔子20 g，代赭石20 g，珍珠母80 g，丹参30 g，甘草5 g。3 剂，水煎服。二诊：患者自述服药后肋胀腹满明显减轻，时有矢气，入睡已无恶梦，食饮亦有改善，已可进食稀饭半碗。唯觉四肢凉麻。虑及肝郁已久，营卫之气亦不相调和，仿桂枝汤方义，加桂枝8 g 合原方白芍调理营卫，3 剂，水煎服。三诊：患者自述服药1 剂后四肢凉麻即消失，渐觉遍身燥热不能覆被。考虑患者逾七七之年，肝肾真阴已见亏耗，且木旺乘土已久，后天无力充养先天，加之行气理气之药性燥伤阴，方中白芍、生地黄已不足以濡养佐制，故见阴不制阳之虚劳烦热。二诊处方减桂枝，加牡丹皮20 g，枸杞子15 g，山茱萸肉15 g。3 剂，水煎服。四诊：患者自觉烦热明显减轻。心悸偶有发作，诸症皆似平复，已能自主下床活动。此后，病情虽偶有小复，随证辨治后即无碍。至七诊服药45 剂时，患者诸症已消，脉率76次/min。仍以疏肝理气为主处方，但用量已减，瞩守方服药1个月以善后。

5 讨论

综上，笔者认为，气怒而肝气郁结，致心气郁结、气机逆乱，扰动心神，心神不宁而致心悸，是可以言之成理的。以肝气郁结立论、从理气解郁治疗心悸，通过笔者家学200 多年无数次的临床实践，证明是确切有效的。所以，从气郁论治认识心悸，应该是中医学心悸病因病机的丰富，以疏肝理气治疗也应该作为传统医学治疗心悸方法的有益补充。

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［4］张文立，宋鹏飞，仇斌涛，等.温补心阳、益气活血法治疗心律失常临床观察［J］.中国社区医师，2008，22（11）：50.

［5］张之澧，朱荣达.朱锡祺老中医治疗心悸经验［J］.云南中医杂志，1988，9（1）：3-4.

［6］王红，马民凯，李瀛均.杨颙老中医治疗缓慢性心律失常临床经验［J］.陕西中医学院学报，2013，4（2）：26-27.

［7］金惠铭.病理生理学［M］.4 版.北京：人民卫生出版社，1998：102-115.