肠梗阻的中医治疗进展

2013-01-24巫桁锞熊慧生

中国中医急症 2013年9期

巫桁锞熊慧生蒋参

（重庆市肿瘤研究所，重庆 430030）

肠梗阻的治疗原则是纠正因肠梗阻所引起的全身生理紊乱，解除肠梗阻，针对生理紊乱，基本治疗方法包括胃肠减压、补充水/电解质、纠正酸中毒、抗感染、抗休克等；在解除梗阻方面，则分手术治疗和非手术治疗两大类，在非手术治疗领域中，包括中药及针灸在内的中医治疗方法，发挥了重要作用，具有确切疗效和独特优势。现对中医治疗肠梗阻的相关临床研究及进展做一概述。

1 肠梗阻的中医认识

肠梗阻属于中医学“腹痛”、“关格”、“肠结”等范畴。中医学认为，六腑主受纳传化，其功能“传而不藏”，“降而不升”，“实而不能满”，以通降下行为顺，凡由饮食不节，劳累过度，寒邪凝滞，热邪郁闭，湿邪中阻，瘀血留滞，燥屎内结或虫团集聚等因素，皆可使胃肠通降功能失调，滞塞不通，发为本病［1］。

2 肠梗阻的中医治疗

肠梗阻的基本病机是肠道痞塞，腑气不通，以痞、满、燥、实为主证。在此基础上，徐长生［2］认为，可合并血瘀、寒凝、热结、湿阻、食积、虫结等证。故肠梗阻的治疗应着重疏通肠道，以通里攻下为主，针对各兼证，辅以理气、泄热、活血、祛瘀、止痛等诸法。

2.1 中药从现有大量报道的文献中，可以看出目前对于肠梗阻的中医治疗中，通里攻下、行气止痛、活血化瘀为基本治疗大法，其中运用最多的就是通里攻下法，基本方为《伤寒论》大承气汤，以此方或以此方为基础的变方较常见。大承气汤功效峻下热结，方中大黄味苦性寒，长于泻下攻积，能荡涤肠胃邪热积滞；芒硝咸寒泻热，软坚润燥，能更好地发挥泻热荡积、推陈致新的作用。两药相须为用，则峻下泻热之力更强。厚朴味苦性温，除满消胀；枳实味苦微寒，行气导滞除痞；二药合用助硝黄推荡积滞之力。现代药理研究表明，大黄含有番泻苷，可兴奋肠平滑肌，增加肠蠕动，抑制肠内水分吸收，具有拮抗内毒素，减少细菌及毒素移位及抗炎抑菌作用［3］；芒硝含有硫酸钠，能促进肠蠕动而排便；枳实含挥发油并含黄酮苷，能促进胃肠蠕动，使胃肠运动收缩节律增强［4］，Qi QH 等［5］发现大承气汤能显著增加患者血浆胃动素的含量，从而加速胃肠道运动功能的恢复。以大黄为主药的大承气汤及相关制剂，可以加速体内各种毒物排泄，抑制内毒素水平，崔克亮等加用大承气汤颗粒剂可明显改善MODS 患者体内如肿瘤坏死因子（TNF-α）、白介素（IL）-1β、IL-4、IL-6、IL-10 和人白细胞抗原DR（HLA-DR）等6 项炎性介质及血内毒素水平［6］。

2.2 针灸针灸可通过刺激人体的一定部位（腧穴），起到激发经气、疏通经络、通调气血、和谐脏腑的作用，故对胃肠道的机能活动具有多方面的调整作用。肠梗阻的针灸选穴，目前常选用胃募穴中脘、小肠募穴关元和大肠募穴天枢及相应背俞穴，胃合穴足三里、大小肠合穴上、下巨虚等为主穴，再随证配穴。有资料显示肠梗阻的针灸临床选穴以足三里、上下巨虚、三阴交、天枢5 穴治疗最为广泛且效果明显［7］。动物实验发现，针刺对肠道运动可实现双向调节，如针刺足三里对活动亢进的小肠有明显的抑制作用，但对静息状态下的小肠则可加强其运动功能［8］。肠梗阻时胃肠道经络受损，腑气不通、通降失常，而针刺对胃肠运动具有良性的双向调节作用，可以增加麻痹肠道蠕动，减弱亢进肠道的活跃运动，从而改善胃肠壁血液循环，降低毛细血管通透性，起到消退炎性水肿、松解粘连的作用［9］。

3 肠梗阻中医治疗的基础研究

从近年文献分析，肠梗阻在基础研究方面的中医治疗，与临床研究报道相比，明显比较薄弱，在此领域的研究数量、深度和广度都明显不足。中药制剂以及针灸治疗肠梗阻的治疗机理和作用环节仍阐述不清，多数研究仍以肠梗阻常见的基本病理生理变化作为研究目的。

3.1 中药研究肠梗阻时，由于肠道黏膜屏障功能障碍，肠道细菌移位加重，既而导致肠源性内毒素血症的发生，严重者引起全身炎症反应综合征，甚至导致多器官功能障碍综合征而危及患者生命。肖元廷等［10］在常规综合治疗肠梗阻基础上加用复发大承气汤，可显著降低患者血浆内毒素及IL-1β 水平，有助于肠梗阻患者肠黏膜修复，促进肠功能恢复。肠梗阻病程中，随着梗阻时间延长，肠腔内压力不断升高，引起肠血运障碍，中医学认为此时均会出现不同程度的血瘀证。盛丽等［11］应用彩色多普勒超声监测粘连性肠梗阻大鼠肠系膜上动脉收缩期峰值流速，研究显示将茴香枳术汤（白术、枳壳、小茴香、苍术、香附、桂枝）灌胃，能够明显降低其血流速度，对粘连性肠梗阻有很好的治疗作用。郭娟等［12］将复方丹参合剂（丹参、三七、冰片）、大承气汤用于不完全小肠梗阻大鼠，通过对其血浆及小肠组织二胺氧化酶浓度及小肠组织形态学变化的观察，证实大承气汤和复发丹参合剂对小肠黏膜屏障均有保护作用，二者合用作用增强。肠梗阻后肠黏膜受损，随着梗阻时间的延长，小肠损害愈加严重，梗阻后期，肠管极度扩张，肠平滑肌受损，肠壁充血水肿，致肠运动无力，出现吸收障碍。阴爱辉等［13］用四君子汤灌胃治疗肠梗阻模型兔，结果治疗组小肠黏膜上皮细胞的修复程度明显好于同时段自然恢复组，在梗阻解除后的相应时段内，中药治疗组炭末推进率、D-木糖吸收水平比自然恢复组明显升高，表明四君子汤对肠梗阻解除后肠运动及吸收功能恢复有明显的促进作用。吴毅伟等［14］采用提壶揭盖法中药（宣肺治上、通腑治下）煎剂灌胃治疗大鼠粘连性肠梗阻模型，结果表明提壶揭盖法有明显的促进肠蠕动、减少肠粘连的作用。

3.2 针灸研究李红等［15］取穴足三里、天枢行电针治疗粘连性肠梗阻大鼠，通过电镜发现针刺能明显改善肠梗阻时小肠组织超微结构的损伤，促进线粒体和粗面内质网功能和形态恢复，其预防效果优于大承气汤灌肠组，表明针刺能够改善术后肠道黏膜上皮细胞异常的超微结构，增强肠黏膜的防御屏障功能。吴健文等［17］电针取穴足三里、天枢治疗粘连性肠梗阻大鼠，发现针刺组较模型组大鼠血浆和肠黏膜超氧化物歧化酶（SOD）含量明显增加，而一氧化氮（NO）和丙二醛（MDA）含量显著降低，表明针刺对损伤后肠黏膜的自由基具有积极的调节作用［16］；针刺组肠黏膜sIgA 含量增高，说明电针治疗能促进sIgA的合成和分泌，增强肠道局部免疫，减轻肠黏膜的损害程度有效保护肠道黏膜的完整性。

4 肠梗阻中医治疗的临床研究

肠梗阻的中医治疗临床研究报道极多，但综合来看，研究质量普遍不高，大都流于表面，很多报道对于肠梗阻治疗有效的标准尚阐述不清，部分报道甚至未设立对照组；对于中医治疗肠梗阻的疗效观察，多数仍缺乏中医证型分类，未进行辨证论治，观察指标较简单，多为肛门排气、排便时间、腹痛消失等主观表现，缺乏有力的客观指标，这些都对中医治疗肠梗阻疗效的可靠性和说服力造成一定的影响。

4.1 中药如前所述，关于肠梗阻的中药治疗，目前各文献中选用方药大同小异，均以大承气汤为基础，兼以行气、活血、清热等诸法，总体变化不大。但中药给药方式趋于多样化，除传统中药口服、外敷、灌肠外，还有胃管注入、肛滴、栓剂、鼻肠梗阻导管、结肠水疗等多种方式，这些方式可以单独应用，亦可多种联用，以加强中药治疗的疗效。

4.1.1 单独应用（1）口服。张晓东等［18］将大承气汤（大黄12 g，厚朴15 g，枳实12 g，芒硝9 g）口服治疗38例术后早期肠梗阻患者，效果显著，且可明显缩短住院时间，避免再次手术。（2）灌肠。宋易华等［19］将复方大承气汤（大黄20 g，厚朴20 g，枳实20 g，莱菔子15 g，木香15 g，赤芍药15 g，冰片6 g）研细末外敷神阙穴治疗36例粘连性肠梗阻，疗效优于对照组（生理盐水灌肠）。（3）栓剂。宋易华等［20］采用自制中药通腑栓（大黄120 g，厚朴120 g，枳实120 g，炒莱菔子100 g，木香100 g，桃仁100 g，红花100 g）治疗粘连性肠梗阻34例，疗效明显优于对照组（单纯生理盐水灌肠）。（4）肛滴。田义州［21］将中药汤剂（生大黄、厚朴、枳实各10 g，红藤、全瓜蒌、莱菔子、八月札、大腹皮、赤石脂、白芍各30 g）加入灌肠袋中，与肠管和输液器连接，经肛门行缓慢滴注治疗28例癌性不全肠梗阻，疗效明显优于对照组。（5）结肠水疗。张搏等［22］将血府逐瘀汤（当归、生地黄、桃仁、红花、牛膝各9 g，枳壳6 g，赤芍、川芎、柴胡、甘草、桔梗各6 g）行结肠水疗治疗42例术后粘连性肠梗阻，效果明显优于对照组。

4.1.2 联合应用周强等［23］用复方大承气汤（厚朴15 g，炒莱菔子30 g，枳实9～15 g，芒硝9～15 g，桃仁9 g，赤芍15 g，生大黄15～24 g）胃管注入及灌肠治疗98例不同类型肠梗阻患者，疗效显著优于对照组（液体石蜡胃管注入及灌肠）。郭宏珺等［24］采用用神阙穴外贴（白芷、小茴香、檀香、大黄、赤芍、厚朴、木香、枳实、大腹皮各30 g，芒硝10 g）中药内服（厚朴、莱菔子各30 g，大黄（后下）、赤芍各15 g，枳壳、芒硝、桃仁各9 g，炙黄芪、白术、丹参各12 g，甘草6 g）治疗粘连性肠梗阻66例，治愈率89.4%，总有效率95.4%。杨仕彬等［25］将针敷灌服四法并用，针灸：取穴内关、足三里、三阴交、中脘、天枢。外敷：自拟解枯汤（赤芍、厚朴、莱菔子、三棱、莪术、川楝子、芒硝、乳香、没药、败酱草、延胡索各100 g，生大黄50 g）。灌肠：大承气汤为主（生大黄50 g，芒硝100 g，厚朴50 g，生龙牡100 g，败酱草100 g，红藤100 g，川楝子50 g）。内服：气滞瘀结证以六磨汤或大柴胡汤加减，寒实冷结证以大黄附子汤或温脾汤加减，毒热瘀结证以大承气汤加减，正虚邪结证以补中益气汤加减。应用治疗粘连性肠梗阻56例，治愈率达98.2%。

4.2 针灸尽管目前文献研究仍欠规范，但是从现有大量相关文献来看，针刺治疗肠梗阻的主流治疗措施仍为电针（体针+腹针）治疗，采取单纯针灸或针药相结合，大部分的研究显示有效，并且无不良反应的报道，显示了针刺治疗肠梗阻的广泛前景。崔志敏等［26］采取单纯针刺（电针取穴中脘、天枢、足三里、上巨虚、内关），结果显示针刺组患者在首次排气排便时间及炎症指标的有效率上均显著优于对照组（常规西医治疗），说明针灸联合西医疗法防治粘连性肠梗阻的有明显疗效，不仅可缩短疗程，而且还可较早降低炎症，降低手术率和延长复发时间。戴勇等［27］采用针刺（主穴中脘、大横、足三里、大肠俞、天枢、上巨虚，配穴合谷、内庭，再随证加穴）加穴位注射（取穴足三里）的方法协同西医常规治疗121例术后炎性肠梗阻，发现针刺治疗组平均住院时间、肠功能恢复时间均明显短于对照组，表明针灸治疗肠梗阻可明显缩短病程，缩短住院时间。李惠东［28］在常规西医治疗基础上加用中药通腑泻热合剂（大黄、虎杖、芒硝、栀子、忍冬藤等）灌肠，针刺足三里（双侧电针连续波），双柏散（侧柏叶、大黄各60 g，黄柏、泽兰、薄荷各30 g）研末外敷，结果针药联用治疗组患者肛门排便排气时间及气液平面消失时间均明显提前，表明该治疗方案可较快恢复胃肠功能，较好改善疾病预后。

5 结语

综观近年来相关文献，中医治疗肠梗阻的作用肯定，特色明显，配合常规西医治疗疗效尤为突出。但目前大量的相关研究，还处于粗略的、欠科学的、低水平的重复阶段，存在中医辨证分型不足，疗效标准不统一，作用机制不清等诸多问题。在今后这一领域的研究中，我们应更多借助现代医学的研究方法、研究手段，与现代中药药理学相结合，力求更深入、更广泛、更全面地阐述中医治疗肠梗阻的基础与临床研究机理。

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