俞根初学术思想与人感染H7N9 禽流感的治疗

胡慧良

（1.浙江中医药大学，浙江 杭州 310000；2.浙江省绍兴县中医院，浙江 绍兴 312030）

俞根初（1734-1799），名肇源，根初为其字，浙江绍兴陶里人。清代著名伤寒学家，“绍派伤寒”的创始人。俞氏上承仲景学说，下贯温病理论，所著《通俗伤寒论》 对发生在江浙一带的外感时病有独特的认识与治疗上的创新。笔者试从其学术思想探讨人感染H7N9禽流感的治疗。

1 寒温一统

《素问·热论》云“今夫热病者，皆伤寒之类也”。可见广义的伤寒泛指一切急性发作，以体温增高为主要症状的疾病，H7N9 禽流感亦然。俞根初提出寒温一统新论，将伤寒概括为“伤寒，外感百病之总名也。……从此一切感证，通称伤寒”（《重订通俗伤寒论·伤寒要义》以下书名略），既融伤寒、温病一切感症之理法方药于一炉，又合内伤杂病之辨证用药于一体，显著提高了外感时病的临床疗效。今时之人喝凉茶、贪冷饮、吹空调，感冒时一味清热解毒值得商榷；2013年火运不及（寒乃大行），司天之气是厥阴风木，在泉之气是少阳相火，年支的五行属性是火，运气寒化湿化；《温病条辨》指出“温疫者，厉气流行，多兼秽浊”，而今沙尘暴、雾霾等空气污染日益严重，与秽浊之邪又有何异；《临证指南医案》有“盖六气之中，唯风能全兼五气……盖因风能鼓荡此五气伤人，故曰风为百病长”之言。辨证审因，除却温热疫毒一端，寒湿、秽浊、风邪趁虚而入亦不容忽视。对于人感染H7N9 禽流感的治疗，若清热过于寒凉，则有冰伏其邪之虞；若发表过于温燥，易使内热更焰之势。寒温一统最为的对之理，清热解毒之余，酌加散寒祛风的荆防败毒散，辟秽化湿的藿香正气散，和解少阳的小柴胡汤不失为一种有益的探索。

2 注重祛邪，强调透达

俞氏言“凡伤寒病，均以开郁为先”（《伤寒要义》），治疗外感时病以祛邪为首务，强调“医必求其所伤何邪而先去其病，病去则虚者亦生，病留则实者亦死”（《气血虚实》）。《临证指南医案》记载“雍正癸丑年间以来，有烂喉痧一症，发于冬春之际，不分老幼，遍相传染。发则壮热烦渴，丹密肌红，宛如锦纹，咽喉疼痛肿烂，一团火热内炽。医家见其热火甚也，投以犀、羚、芩、连、栀、膏之类，辄至隐伏昏闭，活喉烂废食，延俟不治，或便泻内陷，转倏凶危。医者束手，病家委之于命。孰知初起之时，频进解肌散表，温毒外达，多有生者。《内经》所谓‘微者逆之，甚者从之’，火热之甚，寒凉强遏，多致不救，良可慨也”。大匠示人以规矩，烂喉痧如此，对于以发热为主要临床表现的H7N9 禽流感亦然。《素问·生气通天论》云“体若燔炭，汗出而散”，故H7N9 禽流感初起及疑似患者，表未解者，无论温热、风寒，必用对症之方以解其表，给邪气以出路，切勿盲目清热解毒、冰伏其邪。

3 治伤寒独重阳明

《灵枢·本输》云“肺合大肠，大肠者，传导之腑”，提出了肺与大肠相表里的理论；《伤寒论》云“阳明居中，主土也，万物所归，无所复传”，指出了阳明经在外邪传变入里中所处的重要地位。故外邪袭肺，肺气郁闭，表里寒热之邪，皆聚于阳明。根据国家卫计委《人感染H7N9 禽流感诊疗方案（2013年第2 版）》（以下简称《诊疗方案》）所述人感染H7N9 禽流感主要临床表现：发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。重症患者病情发展迅速，多在5～7 d 出现重症肺炎，体温大多持续在39℃以上，呼吸困难，可伴有咯血痰；可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能障碍，部分患者可出现纵隔气肿、胸腔积液等。抛开伤寒与温病的争论，单从病情演变上，外邪入里化热之迅速尤须重视。而阳明气分热盛证恰是伤寒六经传变与温病卫气营血传变的汇通点，辛凉重剂白虎汤正是截断外邪入里化热伤津传变途径的代表方。国家卫计委根据南方病例组织中医专家制定的《诊疗方案》，选白虎汤、宣白承气汤直走阳明、清热生津、宣通肺气、承顺腑气，与俞氏在长期治疗外感时病中总结出“伤寒证治，全藉阳明”（《六经治法》）的观点有相当之默契。

4 用药轻灵

此次人感染H7N9 禽流感，患者上焦肺藏的临床表现尤为突出。叶天士在《外感温热论》开篇语中写道“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，温热之邪初袭人体，从口鼻而入。肺为娇藏为华盖，朝百脉主气司呼吸，主宣发肃降，上焦虽为心肺所同主，但肺合皮毛，肺气通于鼻，温邪上受，肺卫首当其冲，故以上焦肺经见症居多。《素问·阴阳应象大论》有“故因其轻而扬之”的理论，吴瑭有“上焦如羽，非轻不举”之说，深刻地概括了上焦温病的性质、部位和特点，揭示了手太阴温病的治疗准则。温病初起，邪犯上焦，治宜轻清宣透，因势利导，令邪有外泄之路。俞氏深得举重若轻之奥秘，多选用质轻的草木花类药，药之用量亦较轻，并喜用鲜品及汁。循其用药轻灵之法，对H7N9 禽流感初起及疑似患者，酌情选用清透胸膈郁热的栀子豉汤，透表解毒的辛凉平剂银翘散，治疗表里三焦大热、其证不可名状的升降散。无开门揖盗之弊，有轻可去实之能，未必不能于平淡中见神奇。

中医业者千万不要为H7N9 病毒所迷惑，更应关注的是感染H7N9的患者，从中医的角度观察病因、病性、病势、病位、传变及其转归。对初起于江浙沿海的H7N9 禽流感，其在南在北之流行，有偏热、偏寒、偏燥、偏火、挟湿、挟秽浊、挟风、挟食之异。生于斯，长于斯的“绍派伤寒”独具优势，俞根初寒温一统；注重祛邪，强调透表；治伤寒独重阳明；用药轻灵的学术思想对于此次人感染H7N9 禽流感的中医药治疗或具有现实指导意义。