脏腑辨证在脑鸣治疗中的运用

丁自娟

（浙江省宁海县中医医院，浙江 宁海 315600）

脏腑辨证是以脏象学说理论为指导，根据脏腑的生理功能和病理特点，辨别脏腑病位及脏腑阴阳、气血、虚实、寒热等变化，为治疗提供依据的辨证方法。脑鸣最早见于《医学纲目·肝胆部》，脑鸣是自觉脑内如虫蛀鸣响为主要表现的脑部疾病，古医籍中多称之为天白蚁。古代鲜有单论脑鸣者，常将耳鸣脑鸣并论，如《名医类案·首风》云“头响耳鸣，顶疼目眩，……气挟肝火”。二者可同时并见，但又有区别。在辨证治疗上无系统性可言。笔者根据脑鸣的病因病机、临床症状及预后转归，以脏腑辨证为指导，将脑鸣综合地加以辨证分型治疗，取得了较好的效果。兹将脑鸣治疗中脏腑辨证的方法介绍如下。

1 肾虚渐亏是脑鸣的核心

肾在中医脏腑学说中占有重要的地位，其功能广泛，作用特殊，主宰生命，故历代医家称“肾为先天之本”，“生命之根”。肾气的衰弱是脑鸣的中心环节。中医学理论认为，肾藏精，主骨生髓。人始生，先成精，精成而脑髓生，脑为髓海，髓海不足，则脑转耳鸣。说明脑鸣与肾虚密切相关。从症状上看，肾精亏损，不能充养脑髓，不能循阳脉上荣耳面发瞳，则常见脑鸣，耳鸣，健忘；肾精不能化气，肾气不足，煦养卫外失常，并影响其外腑功能，可见肢体软弱，腰膝酸痛，或精少质稀，性欲低下，舌淡，脉弱。故临床上选用补肾生髓益脑之方常获良效。

常用方剂：六味地黄汤加减（熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、牡丹皮、生龙骨、生牡蛎、楮实子）；或左归丸改为汤剂加减（熟地黄、山药、枸杞子、炙甘草、茯苓、山茱萸、知母、龟版胶、鹿角胶）；或左归饮加减；或以自拟补肾益精法（基本方：熟地黄、山茱萸、龟版、枸杞子、麦门冬、山药、杜仲、炙升麻、炙甘草）也取得了一定疗效。

2 肝之虚实是脑鸣的启动因子

《素问·举痛论》曰“百病生于气”，魏之秀《续名医类案》曰“肝为万病之贼”，叶天士《临证指南医案》曰“肝为传病之源”，均充分体现了肝在五脏中的重要地位。肝属木，主升、主动，能调畅全身气机，使气血和调，经络通利，协调诸脏功能。脾之升清，胃之降浊，心血畅行，肺气宣降，肾之藏泻，无不受肝之疏泄的推动。肝藏血，肾藏精，精能生血，血能生精，精血互化，肝肾同源；肝主疏泄，肾主封藏，相互制约，相反相成；肝肾阴阳，息息相通，肝阳启肾脏，开发元气（阳），肾阴滋肝阴，协调以平衡。肝藏血而主疏泄，脾统血，主运化而为气血生化之源，脾的运化有赖于肝的疏泄，肝之疏泄正常，达中土以助脾胃纳运，升清降浊，为化生气血津液提供足够的资源，使脏腑经络、四肢百骸、筋肉皮毛得到充分营养。肝生于左、肺藏于右，“肺经无肝木不能生，无木则肺无舒发之气”。肝从左升，为始发原动力，与肺、脾胃共同调节气机之升降出入，保证脏腑气血、津液代谢的生理平衡，反之，肝的生理功能失常，必然导致其他脏腑功能气化失司，气血津液代谢失常，引发或加重疾病。如肝火犯胃、肝脾不和、心肝火旺、肝肾不足、木火刑金等。肝经从头而过，脑鸣与肝之疏泄有密切关系，因此从肝辨证论治脑鸣，每获奇效。

肝失疏泄，上犯清窍：肝性刚，喜条达，主疏泄。肝伤则会气机逆乱，容易郁滞隐隐作痛，或失其所养，风邪内动，上扰巅顶，而诱发头痛，脑鸣耳鸣。证见：头痛昏重、胸胁胀闷、精神烦躁、嗳气呃逆，脑鸣如鼓，舌质红、舌苔薄黄，脉弦。治拟疏肝行气。方药以柴胡疏肝散加减：柴胡15 g，白芍10 g，半夏10 g，当归10 g，郁金15 g，龙骨20 g，牡蛎20 g，甘草5 g。或自拟平肝止鸣汤（天麻、牛膝、钩藤、石决明、川芎、夏枯草、菊花、枸杞子、生龙骨、生牡蛎等）加减。若肝阳化风，证见：脑鸣，头胀晕，摇摆不定。兼证：面红目赤，心烦易怒，口苦呕恶，汗出，尿黄赤；舌质红绛，苔黄干，脉弦数或滑数。治拟镇肝泻火止鸣。予镇肝止鸣汤（天麻、生龙骨、生牡蛎、代赭石、牛膝、石决明、白芍、川芎、夏枯草、菊花等）加减。

肝血阴虚，水不涵木，脑海失充：肝之虚，肾水不能涵而血少也，症见：脑鸣头昏头痛，两胁疼痛，目眩目干涩，眉棱骨疼痛，烦躁不安，发热头痛，面色萎黄，肌肤泛黄无润泽，爪甲苍白，四肢无力，烦躁不安，舌质淡、脉弦细数。治拟益肝补血。方药：八珍汤加减。当归15 g，熟地黄30 g，白芍30 g，川芎6 g，党参20 g，炒白术15 g，木香5 g，茯苓15 g，柴胡10 g，甘草5 g。若阴虚阳亢，则采用滋阴潜阳平肝法，应用镇肝熄风汤加减。

3 脾虚是脑鸣的重要环节

张景岳说“精血之海，必赖后天之资，故人自生至老，内有先天之有不足者，但得后天培养之力，则补天之功亦可居其强半”。可见肾为先天之本，脾为后天之本，气血生化之源，精藏于肾，但并非全生于肾。肾精的旺盛与否，除与父母禀赋有关，与脾之功能至关密切，互根互用，故脾虚是脑鸣的重要环节。主要表现在以下3个方面。（1）先天（肾）与后天（脾）相互滋生，构成人体气血的主要方面。脾胃运化水谷，化生气血，以濡养脏腑，供养先天；然脾主运化水谷，化生气血的功能，又必须有赖于肾阴肾阳，尤其是肾阳的温煦，保证脾运不息，脾肾两者，荣则共荣，衰则共衰。（2）脾居于中焦，通连上下，乃气机升降出入必经之通路，肝肾气之上升，心肺气之下降皆因脾胃为之枢纽，若脾虚不升，则如《四圣心源》所说“中气衰，则升降至，肾水下寒而精病，心火上炎则神病，肝木左郁则血病，肺金右滞则气病”。脏腑气化失常，则五脏精气升降无序，六腑浊气流滞不传，而出现各种病症。（3）《素问》曰“脾胃者，仓禀之官，五味出焉”，“食气入胃，散精于肝……浊气归心，淫精于脉”，“饮食入胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺”。均反映了脾胃对人体生命活动的重要性。脑与精神活动密切有关，气血、精髓为其物质基础，若因思虑劳倦过度，损伤心脾，以致气血不运，不能上荣清窍，则出现脑鸣眩晕诸症。主要表现为以下证型。（1）心脾气虚：症见脑鸣眩晕，少寐多梦，气短乏力，心悸健忘，纳呆食少，或便溏浮肿，舌质淡，苔薄白，脉象濡细。拟补益心脾、宁心安神为法，予补中益气汤（党参、大枣、白术、茯苓、当归、炒酸枣仁、柴胡、炙甘草、龙齿、炙远志、升麻、黄芪）加减，疗效显著。（2）脾虚湿阻：脾运失健，聚湿生痰，风痰上蒙导致脑鸣。症见：脑鸣，头昏沉闷隐痛，胸闷脘满，咳吐黏痰，舌淡苔厚腻，脉滑。治当健脾燥湿。方用半夏白术天麻汤（半夏、胆南星、橘红、白术、茯苓、天麻、钩藤、石决明、生龙骨、生牡蛎）加减。（4）虚实夹杂：若脑鸣证属痰湿阻遏、脑髓失养者，予健脾燥湿、活血化瘀法，方选半夏白术天麻汤合补阳还五汤加减，药物组成：半夏、天麻、白术、泽泻、郁金、石菖蒲、黄芪、丹参、地龙、茯苓、当归、川芎、甘草、牛膝等。对于证属肾精亏虚，气血阻滞者，予补肾填精生髓、活血祛瘀通络法，方选六味地黄丸合血府逐瘀汤加减，药物组成：生地黄、山茱萸肉、山药、茯苓、牡丹皮、泽泻、鹿衔草、当归、桃仁、红花、炙鳖甲、知母、黄柏等。

4 结语

中医学认为，脑鸣的发生都是由脏腑失调，风邪入络，劳累过度，思虑过度，或因肾虚，或因肝阳上亢，肝气郁结，或因久病气虚，痰蒙、瘀阻致清窍被扰，阴阳失调所致。中药可以起到调畅情绪，补益心肾，镇定安神，疏肝涤痰，调理气血，调整机体的脏腑功能及平衡阴阳的作用，但在临床治疗中兼症多见，故一定要辨证审因，不宜拘泥于一方一法，灵活运用，方能取得满意疗效。西医脑鸣是指延脑的耳蜗神经核至大脑皮质听觉中枢的整个通道的任何一个部位的病变所致的耳鸣，患者感觉在脑内鸣响。有人根据多年的临床实践把脑鸣分为客观性脑鸣和主观性脑鸣两大类。临床上以主观性脑鸣为多数，客观性脑鸣占少数。一般而言，客观性脑鸣是指脑部确实有病灶存在如：颅内动脉血管狭窄、动脉瘤或血管畸形、脑桥被盖外侧部分的病理损害（多位肿瘤所致），这类患者一般经过CT 或者核磁共振检查多能发现阳性病灶，治疗起来比较麻烦，需要治疗原发病灶，部分患者需要手术治疗才能去掉病根。多数脑鸣患者是主观性脑鸣，这类患者脑部没有器质性病变，只是脑功能失调，并且年轻人多见，大多数患者有长期顽固性失眠、情绪激动、生气、长期熬夜、神经衰弱等，这类患者经过多次检查很少有阳性发现，有的患者仅能查到脑动脉痉挛，脑供血不足等，治疗起来相对简单，但是脑鸣治疗需要时间。对本病的治疗目前尚无有效的治疗方法，中医药治疗本病有一定的优势。