辨证治疗急黄一得※

● 邵 冬珊 蒋满红

1 病案

汪某某，女，37岁，住院号:133314。于2011年2月5日始感食少恶心，腹胀体乏，尿色深黄，在当地医院治疗数日病情加重而转入武汉某医院，诊为急性重型肝炎、肝肾综合症、原发性腹膜炎，经抗病毒、调免疫及对症治疗半月无效。遂求治于中医，于2011年3月9日搀扶入我院。刻诊:患者头倾目黄，颜面及肢体皆黄，腹大如鼓，无力言语，诉胸腹不适，不可名状，食饮不求，强食之则吐，舌质红，苔黄腻，脉濡数。入院查ALT14u/L，AST97u/L，血清总胆红素672umol/L，直接胆红素 460umol/L，血清总蛋白78g/L白蛋白30.9g/L，球蛋白 47.1g/L，A/G0.66，尿素28.0mmol/L，肌 酐 507mmol/L，血清钠103mmol/L，白细胞19.62×109/L，中性粒细胞比率81.84%，淋巴细胞比率10.64%，戊肝抗体IgG阳性，HBsAg阳性，抗HBcAb阳性，HBV －DNA5.69×104copies/ml。西医诊断:急性重型肝炎、原发性腹膜炎、肝肾综合征、低钠血证。中医诊断:急黄、臌胀。中医辨证:湿热蕴蒸阳明而少阳不解。拟中西医结合治疗，西医用抗病毒、抗感染、纠正电解质紊乱等法。中医先用和解枢机法，拟小柴胡汤加味。处方:柴胡 10g，姜半夏 10g，党参15g，甘草 10g，黄芩 10g，丹参 15g，赤芍 30g，炒内金 10g，神曲 10g，连翘15g，败酱草 15g，白花蛇舌草15g。3剂，每日1剂，多次频服。

2011年3月12日二诊:药后呕吐缓解，可饮少许米粥，余症无明显变化，今晨发热，测体温38.2℃，血压 74/42mmHg，西医增强抗感染力度;中医立清化湿热、畅达枢机之法，用蒿芩清胆汤加味。处方:青蒿15g，黄芩 10g，茯苓 15g，法夏 10g，滑石 10g，甘草10g，陈皮 10g，枳实 10g，竹茹 15g，连翘15g，泽泻15g，白茅根30g。4剂，每日1剂，频服。

2011年3月16日三诊:能进少量米粥，呕吐少作，大便2日1行，发热以下午为甚，最高达38.6℃，舌质红，苔黄腻，脉濡数。复查肝功能:ALT15u/L，AST34u/L，血清总蛋白54g/L，白蛋白24g/L，球蛋白 29g/L，A/G0.82，总胆红素 612umol/L，直接胆红素360um0l/L，尿素氮 34mmol/L，肌酐 233mmol/L，血清钠 127mmol/L，白细胞数 10.2 ×109/L，中性细胞比率79.9%。湿热蕴蒸之势趋缓，但以病结阳明为重，治当阳明、少阳并治，在二诊治法上加强清热利湿退黄之品。用茵陈蒿汤合蒿芩清胆汤加减。处方:茵陈30g，炒梔子 10g，青蒿 15g，黄芩 10g，茯苓15g，法夏 10g，滑石 10g，甘草 10g，陈皮 10g，枳实 10g，竹茹 15g，连翘15g，泽泻 15g，白茅根 30g。4 剂，每日1剂，频服。

2011年3月21日四诊:体温已趋正常，身黄鲜明如橘色，腹胀绷急，下肢肿胀，大便不爽，2日1行，小便短少，舌质红，苔黄腻，脉濡数。此为湿热蕴蒸阳明之证，治宜清热利湿、活血退黄，用茵陈蒿汤加味。处方:茵陈30g，炒梔子10g，大黄10g(后下)，赤芍 30g，泽泻 15g，白茅根 30g，陈皮 10g，连翘15g，败酱草 15g，车前草 15g，炒内金10g，神曲10g。3剂，日1剂，频服，以大便利下为度。

2011年3月24日五诊:药后身黄渐退，黄色不甚鲜明，每次能进两余稀饭，大便日3～4行，不成形，仍感腹胀，食后胃脘部窒塞，下肢肿胀，舌质红，腻苔渐化，中部仍黄，脉濡数。3月22日查血清总胆红素为 365umol/L，直接胆红素266umol/L，尿素氮 25mmol/L，肌酐204mmol/L，白细胞总数9.68×109/L，中性粒细胞比率78.14%，血清钠127mmol/L。此为湿热归于中焦，气滞水停证，治宜清热利湿退黄，兼以健脾活血利水，用中满分消丸加味。处方:茵陈30g，炒梔子 6g，党参 15g，炒白术 15g，茯苓皮 20g，甘草 10g，炒内金 10g，神曲 10g，法半夏 10g，陈皮 10g，黄连5g，黄芩 10g，干姜 6g，猪苓 10g，泽泻 15g，知母 6g，姜黄 10g，白茅根30g。4剂，每日1剂，频服。

2011年3月29日六诊:身目黄染渐淡，腹胀减轻，下肢肿胀好转，起座及下床时头昏，尿量维持在日1000ml以上，舌质红，苔厚浊，脉濡。查 ALT12u/L，AST20u/L，血清总胆红素296umol/L，直接胆红素 203umol/L，尿素氮11.6mmol/L，肌酐 145mmol/L。此为湿热渐消，气虚不运之证。西医以血浆及蛋白支持疗法，中医以益气活血行水，兼清湿热为治。处方:黄芪 30g，砂仁 5g，茵陈 30g，炒梔子 6g，党参 15g，炒白术 15g，茯苓皮 20g，甘草 10g，炒内金 10g，神曲 10g，法半夏 10g，陈皮 10g，黄连5g，黄芩 10g，干姜 6g，猪苓 10g，泽泻 15g，知母 6g，姜黄 10g，丹参15g，白茅根30g。7剂，每日1剂，频服。

2011年4月6日七诊:身目黄染明显消退，下肢午后微肿，腹胀减轻，每餐能进食2两软食，可下床活动半小时，二便利，舌质暗红，苔能见底，微黄，脉濡缓，复查血清总胆红素192umol/L，直接胆红素132umol/L，尿素氮 6.5mmol/L，肌酐77mmol/L。患者因经济状况不佳，要求带药出院。治疗仍守3月29日方近 2个月，肝功能恢复正常。

2 讨论

患者宿有疫毒内伏(慢性乙肝病毒携带)，复受病邪(戊肝病毒)感染，遇春季而发病，乃《内经》所言“冬伤于寒，春必病温”之机，其发病急、病情重，变化多。黄疸病位始终在气分，且以阳明为中心，盖阳明为多气多血之经，湿热蕴蒸身必发黄也。病邪侵袭阳明而每兼少阳。吾初诊时，患者苦呕吐，胁腹不适，嘿嘿不欲食，此乃阳明与少阳兼见之证，故随病之部位和证之偏盛有不同治法。兼少阳枢机不利，呕吐为甚时用小柴胡汤，此为二阳并病治从少阳［1］，亦即《金匮要略.黄疸病脉证并治》所云:“诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤”;湿热痰浊郁阻而发热偏重时用蒿芩清胆汤分消上下之势。湿热胶结，难求速解，“再论三焦不得从外解，必致成里结，里结于何?在阳明胃与肠也，亦须用下法”［2］。是故病有身目黄染如橘色，大便难行之湿热蘊蒸燥化证，治有茵陈蒿汤加味之清利湿热退黄方。病情稍缓，湿热困阻中焦，水气不化证日显，为阳明兼太阴之证，故加用中满分消丸治疗，全方既具清利湿热退黄之效，且有健脾固本，升清降浊，渗利水湿之功。病之恢复期，气虚湿盛，重用黄芪健脾益气行水。湿热为病，病情缠绵，清利湿热始终是主线，故茵陈、泽泻、白茅根用之不弃，同时，把握扶正时机，健运中州，制化水湿，是谓标本同治。

［1］梅国强主编.伤寒论讲义［M］.北京:人民卫生出版社，2003:272－273.

［2］杨 进主编.温病学［M］.北京:人民卫生出版社，2003:271.