糖尿病乳酸酸中毒16例临床分析

邓兆利 刘姝君

（1.山东省莒县人民医院城阳分院，276500 2.山东省莒县人民医院）

糖尿病乳酸酸中毒是糖尿病三大急性并发症之一，起病急，病情严重，临床常见于老年糖尿病在并发大血管或微血管病变基础上的患者［1］，病死率50%～80%［2］。现将我院1999～2010年收治的16例该病患者临床资料分析如下。

一般资料

16例患者中1型糖尿病1例，2型糖尿病15例，均为住院病例；男7例，女9例；年龄33～75岁，平均54岁；糖尿病病史1～20年，平均6.8年；单一服用苯乙双胍6例，苯乙双胍联用二甲双胍2例，大剂量服用二甲双胍6例（2.5～3g／d）；合并肺部感染5例（31.3%），休克7例（43.8%），神志不清4例（25.0%），腹痛、腹泻、恶心、呕吐6例（37.5%），高淀粉酶血症2例（12.5%），冠心病4例（25.0%），呼吸衰竭3例（18.8%），心力衰竭4例（25.0%）。

实验室检查：随机静脉血糖（2.96～36.55）mmol／L，其中2例＜6.9mmol／L，尿糖（0～55）mmol／L；血乳酸（5.3～7.5）mmol／L；尿酮体［Ket］（0～1.0）mmol／L；AG（23.5～50）mmol／L，其中6例＞30mmol／L；血K（3.0～7.5）mmol／L，Na（125～144）mmol／L，Cl（98～112）mmol／L，二氧化碳结合力［CO2－CP］（5.5～10.8）mmol／L；血肌酐［Cr］（79～270）μmol／L，尿毒氮［BUN］（8.2～11.5）mmol／L。血气分析：pH值为6.68～7.20，PaCO2（1.0～3.6）kPa，PaO2（12.8～17.9）kPa，HCO3－（1.5～5.8）mmol／L，SBE－（18～30）mmol／L。

治疗结果

15例补充碳酸氢钠溶液，24h总量250～1500ml，同时使用胰岛素及补液纠正循环衰竭；未补碱单纯使用含糖液加胰岛素治疗1例。治愈出院12例；死亡4例，其中休克2例，心脏骤停和左心衰各1例。

讨论

乳酸是人体内葡萄糖无氧酵解的最终产物，正常情况下生成的乳酸大部分在肝脏经肝糖原异生作用转化为糖原，少部分由肾脏清除，乳酸酸中毒是由于乳酸蓄积，大量消耗体内的HCO3－，使得患者血pH值显著下降并伴有AG增高。血乳酸浓度＞5mmol／L伴有血pH值＜7.3，即可确诊，阴离子间隙 AG＝［Na＋］＋［K＋］－［Cl－］＋［HCO3－］＞18mmol／L，有 助 于 诊断。我院16例均测定血乳酸水平，都有明确的糖尿病病史，阴离子间隙明显增高，排除酮症、尿毒症及摄入水杨酸、甲醇史，乳酸性酸中毒的诊断即可成立。乳酸性酸中毒主要的发病病因有：①各种类型休克导致的外周灌注不足和缺氧。②各种应急状态［2］。③不适当地应用双胍类药物。临床上按其发病机制可分为A、B两大类型，糖尿病性乳酸酸中毒多为此类分型中的B型。易发生在糖尿病口服双胍类降糖药物治疗期间，特别是伴有糖尿病肾病所致的肾功能衰竭或合并冠心病引起的心功能衰竭而影响到肾血流量时。临床多有起病急、深大呼吸、恶心、呕吐、腹痛及神志模糊、昏迷等与糖尿病酮症酸中毒相似的特点。但不同的是此类患者酮体增高不明显，虽可有血中丙酮酸的升高，但远不如乳酸增高明显，这主要是由于在某些诱因（如肺内感染、休克等造成缺氧）的影响下，使丙酮酸未能及时氧化而还原为乳酸。因此，二者比例对诊断有重要参考价值，一般呈现为乳酸／丙酮酸≥30。所以糖尿病患者在口服双胍类降糖药物间出现无其他原因的昏迷，并伴重症酸中毒表现而酮体不明显增高者，即应考虑到乳酸性酸中毒的可能［3］。本组病例中有2例病人苯乙双胍联用二甲双胍，更易导致乳酸性酸中毒的发生。

乳酸性酸中毒的常规治疗，包括消除病因（纠正缺氧状态、停用双胍类降糖药物、抗感染等），高流量吸氧（促进乳酸氧化），补碱纠酸，及时发现和治疗休克及心律失常，通过积极输液来改善组织灌注和维持血压的稳定，尽量避免使用强烈收缩血管的药物［4］。输入含糖液加小剂量胰岛素（胰岛素以0.1U／kg·h速度持续静脉滴注，以促进三羧酸循环，使乳酸降解，时间要长，但量不能多，防止低血糖，抑制乳酸产生）、支持疗法等。应力争使pH值先恢复到7.1以上，并争取2～8h内将血pH值恢复正常。常需在3～11h内补充碳酸氢钠500～1500ml，这与酮症酸中毒的治疗有明显差别。关于补碱也有不同看法，认为可以使细胞内液和脑脊液进一步酸化和诱发脑水肿，不过从多数文献和笔者的经验来看，大量、快速补碱仍是抢救的关键［5］。对危重患者也可试用血液透析或血浆置换，治疗过程中少数病人多次出现心衰表现，是否与应用NaHCO3有关，尚需进一步探讨。

［1］蒋国彦.实用糖尿病学［M］.北京：人民卫生出版社，1997：198.

［2］吴增常.糖尿病病发乳酸性酸中毒［J］.内科急危重症杂志，1996，2（2）：80.

［3］王育珊，徐宝珍，何艳玲.糖尿病急症所致的昏迷［J］.中国社区医师，2002，18（2）：17－18.

［4］徐昌盛，刘文革，黄英姿.双胍类药物引起乳酸酸中毒52例分析［J］.中国糖尿病杂志，2010，18（5）：362－363.

［5］周倩，陈定宇，萧定华.糖尿病乳酸性酸中毒20例临床分析［J］.中华医学实践杂志，2003，2（10）：887.