椎间Cage置入融合内固定术治疗退行性腰椎滑脱的疗效分析

张宏宇

（漯河市第二人民医院，河南 漯河 462000）

椎间Cage置入融合内固定术治疗退行性腰椎滑脱的疗效分析

张宏宇

（漯河市第二人民医院，河南 漯河 462000）

目的 探讨后路椎间Cage置入融合内固定术治疗退行性腰椎滑脱的临床疗效。方法 采用后路全椎板减压，神经根彻底松解，Cage置入椎间融合，椎弓根钉内固定术治疗腰椎退行性滑脱18例。结果 本组随访6～24个月，腰痛症状消失，植骨融合率达100%。结论 本组手术方法治疗退行性腰椎滑脱复位满意，植骨融合率高，疗效确切。

腰椎滑脱；椎间融合；椎弓根钉；退行性改变

自2008年7月至2012年7月，采用椎间Cage置入融合内固定术治疗退行性腰椎滑脱18例，均取得较好的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组18例 男12例，女8例，年龄41～55岁，平均年龄44.6岁，临床表现为腰臀部伴单侧或双侧下肢放射性疼痛、麻木，行走时加重，症状反复发作，且经3个月以上正规治疗未见好转。影像学资料显示为单节段病变。L3～4间隙2例，L4～5间隙10例，L5～S1间隙6例。滑脱程度按Meyerding分类。Ⅰ度7例，Ⅱ度9例，Ⅲ度1例。

1.2 手术方法

采用连续硬膜外麻醉或气管插管全身麻醉后，取俯卧位。C型臂X线机透视定位，以病变节段为中心作后正中切口，逐层切开分离，显露融合节段的上下椎体，双侧关节突及椎板。先行准确置入4枚椎弓根钉，咬除棘突，行滑脱节段间隙全椎板切除减压，硬膜囊及神经根减压，然后切除相应节段椎间盘，刮除软骨终板，连接塑形后的椎弓根钉连接棒，在双侧依次撑开复位，C型臂X线机透视，复位满意后，进一步清除椎间盘残存组织及上下软骨板，使用骨凿，挂匙去除软骨板，使之渗血，冲洗椎间隙，将自体椎板、棘突骨组织修剪成骨粒，植入椎间隙前侧并打压夯实，将1枚填充碎骨粒的Cage植入椎间隙内，确保其后缘低于椎体后缘5mm以上，尽量靠椎体中前方。再次透视观察滑脱椎体复位情况及Cage位置，若位置满意，则行椎间适当加压固定，装入横联1枚，彻底冲洗，放置引流管，关闭切口。

1.3 疗效评价标准

临床症状评价标准采用日本骨科学会（JOA评分）[1]，术前、术后1d以及末次随诊进行JOA评分（29分）。JOA.RR（评分改善率）=（术后评分）-（术前评分）/（29-术前评分）×100%，RR≥75%为优；50%≤RR＜75%为良，25%≤RR＜50%为中，RR＜25%为差。评定植骨融合率的标准：①有连续的骨小梁存在于植骨与横突或椎体间，椎体的伸屈侧位活动度＜4°为植骨融合。②若有存在于植骨与横突间的骨小梁观察不清，然而椎体的伸屈侧位活动度＜4°为植骨可能融合。③若融合区有间隙或骨小梁观察不清且椎体的伸屈侧位活动度＞4°为未融合。

2 结 果

本组18例均获6-24个月随访，根据融合率评定标准均于9个月内融合，融合率100%，无螺钉断裂，椎间隙高度无丢失，Cage无移动沉陷。JOA.RR评分优11例，良6例，中1例，优良率94.4%。

3 讨 论

3.1 退行性腰椎滑脱是骨科常见病之一，其原因为上位椎体向前、向后或向侧方滑移，同时伴有椎间盘、关节突关节以及周围韧带的退行性变，而导致椎间关节的滑移，大多患者有黄韧带增厚，关节突增生以致出现椎管及侧隐窝狭窄导致神经根受压症状，因此手术治疗退行性腰椎滑脱的关键在于彻底解除神经根压迫，恢复椎体的矢状序列及重建脊柱的稳定性[2]。首先彻底减压是保证手术疗效的前提，故术中全椎板减压应包括棘突、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带，切除部分增生的关节突，扩大侧隐窝和神经根管，使神经根充分松解，一般以神经根能上下移动1cm为标准，充分减压可保证术后症状的缓解，同时避免复位时神经根的牵拉。

3.2 钉棒内固定是治疗腰椎退行性滑脱的可靠保证，为骨性融合创造良好的环境。良好的复位使腰椎正常生物力学得以恢复，增加椎间植骨面积，提高骨性融合率。因此在充分减压的前提下，运用钉棒技术行滑脱椎体复位，笔者体会到在刮除髓核组织及进一步清除椎间盘及上下软骨板后，根据脱位的程度及腰椎的生理弧度，折弯连接棒予以撑开复位。有学者认为[3]：导致滑脱的应力并不是水平方向的，而是因为椎间盘塌陷后垂直不稳定而导致，在滑脱复位时不能单纯提拉或提吊复位，而应该纵向牵引复位。本组中未采用提拉钉，而是通过内固定系统的撑开作用，实现了滑脱椎体的完全复位。本术式降得了提拉钉复位过程中因骨质疏松而导致提拉钉拔出的风险。

3.3 内固定系统都是起临时作用，而重建脊柱稳定性的根本方法是植骨融合，好的融合方法可以保持减压效果，维持椎间稳定，避免内固定失效。因此术中准备植骨床时，不仅要刮除软骨终板，而且使用骨凿、刮匙等器械去除软骨终板，使之渗血。目的是追求融合部位骨质的血供，以利更好的骨性融合；采用切除的碎骨粒，植入椎间隙前方区域压实，以增加植骨融合面积；选择合适的填充碎骨粒Cage置于椎体间隙，以达到恢复椎间隙高度，尽量扩大植骨面积，提高骨性融合率。

3.4 使用Cage的优点：①维持椎体生理曲度及维持椎间合适的高度。②Cage上下面锯齿样结构可增加摩擦力以使其维持在正确的位置不移动。③可防止椎间隙高度丢失，提高融合率。④发挥支撑作用，避免应力过分集中于椎弓根钉系统，减少内固定断裂及松动发生。

总之，治疗腰椎退行性滑脱，充分减压，尽可能复位滑脱椎体，满意植骨，牢靠固定是保证临床疗效的关键。

[1] 郑燕萍,刘新宁,贾龙,等.腰椎后路椎间融合术后椎间融合的X线片及三维CT评价[J].中华骨科杂志,2009,29(12):1104.

[2] 李光胜,沈斌,邓长青,等.椎间融合器融合与360°植骨融合治疗腰椎滑脱症的比较研究[J],中国骨与关节损伤杂志,2011,26(3):240-241.

[3] Luk KD,Chow DH,Holmes A.Vertical instability in spondylolistesis :A traction radiographic assessment technique , and the principle of management1[J].Spine,2003,28(8):819-827.

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1671-8194（2013）22-0193-02