内镜下鼻腔泪囊造孔术治疗复发性慢性泪囊炎

刘永刚

（河南省南阳市中心医院，河南 南阳 473000）

内镜下鼻腔泪囊造孔术治疗复发性慢性泪囊炎

刘永刚

（河南省南阳市中心医院，河南 南阳 473000）

目的 观察内镜下鼻腔泪囊造孔术治疗复发性慢性泪囊炎的临床疗效。方法 回顾分析24眼的临床资料，术后随访6～12个月。结果 治愈22眼占91.67%，好转2眼占8.33%，患者对治疗效果均满意。结论 此手术方式微创，手术时间短，皮肤无瘢痕，复发患者易接受可同期处理影响预后的鼻腔疾病，疗效满意。

内镜；复发性；慢性泪囊炎

应用鼻窦内镜经鼻行泪囊鼻腔造孔术已取得了较好的临床疗效，在术后复发性泪囊炎的治疗上更显示出此技术的优势。我们观察了近3年来用鼻内径路内镜下鼻腔泪囊造孔术治疗复发性慢性泪囊炎的患者情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组病例22例（24眼）。男6例（7眼），女16例（17眼）。年龄17～54岁，患者均为行传统的鼻外径路泪囊鼻腔吻合术失败者，在我科改行鼻内镜下鼻腔泪囊造孔术，病程1～28年。伴有鼻中隔弯曲13例，中鼻甲肥大息肉样变者4例。钩突肥大并伴上颌窦黏膜增厚者2例。所有患者术前均行泪囊X线造影检查及鼻科检查。

鼻腔外侧壁解剖：是鼻解剖结构中最为复杂的区域，亦即鼻窦炎发病的关键之处，其结构极不平整。分别由：上颌骨、泪骨、下鼻甲骨、筛骨迷路、腭骨垂直板及蝶骨翼突构成。外侧壁上有突出于鼻腔中的三个骨质鼻甲，呈梯形排列，游离缘皆向内下方悬垂，分别为：上鼻甲、中鼻甲、下鼻甲。各鼻甲的外下方均有一裂隙样空间，称为鼻道，故有上、中、下三鼻道，各鼻甲与鼻中隔之间的共同狭窄腔称总鼻道。由于有鼻甲及鼻道的形成，缩小了鼻腔空间，增加了鼻腔黏膜的表面面积，在鼻腔的生理功能上有着非常重要的意义。①上鼻甲及上鼻道。上鼻甲属筛骨，位于鼻腔外侧壁后上方，为各鼻甲中最小者，有时仅为一黏膜皱襞。上鼻甲后上方有一凹陷称蝶筛隐窝，蝶窦开口于此。②中鼻甲及中鼻道，中鼻甲也属筛骨结构。前段垂直向下，后段的游离缘渐外卷，几与鼻腔底平行。从形态上也可将中鼻甲分为垂直部及水平部。垂直部悬挂在鼻腔外侧壁中部，上起前颅底筛板，下至鼻腔中部，可在前鼻镜下观察。中鼻甲是重要的解剖标志，手术操作时应严格保持在中鼻甲的外侧进行，可防止损伤筛板。中鼻道位于中鼻甲之外侧，约占鼻腔外侧面的2/3。其外侧壁解剖结构复杂，是内镜鼻窦手术进路中最为重要的区域，也是前、中组筛窦的内侧壁。中鼻道外侧壁上有两个隆起，后上者为筛泡-位于中鼻道的中前部，内含1～4个较大的气房，属中筛房。在筛泡前下方有一弧形嵴状隆起，名筛沟-也是筛骨的一部分，构成筛骨内侧壁的上部。在筛泡和钩突之间有一长约10～20mm，宽2～3mm的半月性裂隙，名半月裂孔。半月裂孔向前下和外上延伸并逐渐扩大形成的漏斗状沟槽，称筛漏斗。深约0.5～10mm，而半月裂孔实际上是筛漏斗在中鼻道外侧壁上的开口，是前组鼻窦和中鼻道之间通气引流的裂孔。额窦经鼻额管开口于筛漏斗的前上端，其后便是前组筛窦开口，其后为上颌窦开口。窦口鼻道复合体（ostiomeatal complex，OMC）：鼻和鼻窦炎性疾病的发病机制和病理生理学的现代概念认为：中鼻甲、中鼻道及其附近的区域解剖结构的生理异常和病理改变最为关键，所以特将此区域称为窦口鼻道复合体。功能性内镜鼻窦外科（FESS）将窦口鼻道复合体作为一个整体来对待，认为是治疗鼻窦炎的症结所在。FESS之原则是：通过小范围或局限的手术，恢复鼻窦窦口正常的通气引流及鼻腔、鼻窦黏膜的功能，从而解决广泛的鼻窦病变。

1.2 手术方法

手术在30°鼻内镜下局麻下进行。对合并有鼻病者同期先行鼻内有关手术。用1%丁卡因加1∶1000肾上腺素作鼻腔黏膜表面麻醉，用2%利多卡因5mL加1∶1000肾上腺素2滴做切开处黏骨膜浸润麻醉，并用1%爱尔卡因滴眼3次作眼结膜及泪小点表面麻醉。手术先经泪小点导入探针，稍用力在原造孔处将鼻黏膜顶起，在探针定位准确后用针状微波探头以定位点为中心，基本对应于中鼻甲前端，钩突为后界行直径约1.0cm圆形黏膜点灼，形成环形白斑。用勾突刀切除探针周围的软组织及瘢痕肉芽组织，切缘为正常鼻腔黏膜后即可造孔。若前次手术骨窗小，用耳科显微电钻于术侧鼻内平中鼻甲前端附着处，以钩突为后界，用磨钻向前上扩大骨窗至直径约l.0cm，冲洗泪囊。术后不必填塞术腔，常规抗生素预防感染，每日用抗生素滴眼液滴眼。3d后行泪道冲洗，1个月内每周1次。常规定期随访6个月以上。

2 结 果

2.1 疗效评定标准

①治愈：造口形成，上皮化良好。溢泪、溢脓症状消失，冲洗泪道通畅。②好转：造口形成，但较狭窄，上皮化良好。溢泪减轻，溢脓消失，冲洗泪道通而不畅。③无效：造口关闭，溢泪、溢脓症状无缓解，冲洗泪道加压后泪道仍不通畅。

2.2 治疗结果

22例（24眼）患者均随访6～12个月，治愈22眼占91.67%，其中1例为21岁二次复发性泪囊炎患者（术中使用MMC），好转2眼占8.33%，患者对治疗效果均满意。

3 讨 论

近年鼻窦内镜下泪囊鼻腔造孔术得到了广泛地应用，并显示出了其独特的优势[1]。鼻内镜应用使我们对鼻腔内的手术操作在直视下进行，准确操作，损伤小。能同时解除影响鼻腔泪囊造孔术成功的鼻腔因素，手术效果好。面部无切口瘢痕，易于被患者接受。

复发性泪囊炎一直是困扰眼科临床的难题之一。泪囊鼻腔吻合口瘢痕闭塞及肉芽生长是泪囊炎复发的根本原因[2]。若泪囊鼻腔吻合口周围伴有炎性病变及结构异常，易造成吻合口瘢痕封闭，导致泪囊炎复发[3]。我们观察慢性泪囊炎的复发性患者合并鼻内病变的比率较首发患者高。我们还观察到复发患者平均年龄较首发患者小，考虑和组织增生修复能力较强，肉芽生长瘢痕形成有关[4]。Kao研究了泪囊鼻腔吻合术中应用MMC对术后吻合口大小的远期影响，结果表明MMC能有效的维持较大的吻合口，提高了传统的泪囊鼻腔吻合术的成功率[5]。

鼻内径路鼻腔泪囊造孔术治疗复发慢性泪囊炎，我们的体会是：①术中造孔的定位要准确经泪小点、泪小管导入探针进入泪囊，在原造孔处将鼻黏膜顶起，定位点为中心平中鼻甲水平，钩突为后界。去除上颌骨额突 及泪骨前部。②骨窗要做大，增生及肉芽组织要切除干净，微波止血要彻底，以减少二次肉芽及纤维增殖。③鼻腔黏膜损伤后一般在1～3个月上皮化，为防止黏膜修复时瘢痕挛缩所致造口封闭，术后定期复查，及时清除造口结痂、肉芽。

我们使用耳科显微电钻能充分开放泪囊窝内侧壁骨质。切开软组织时，采用微波点灼，减少了出血，视野清晰，造口微波处理后，肉牙生长极为少见，术后内镜观察造孔周围组织蛋白变性坏死后脱落，术腔上皮化也同时完成。

我们认为鼻内径路内镜下鼻腔泪囊造孔术，手术方式微创，时间短，皮肤无瘢痕，复发患者易接受可同期处理影响预后的鼻腔疾病，疗效满意。

[1] 仝警安,曹平,孟繁娟.鼻泪管逆行插管治疗慢性泪囊炎228例临床观察[J].现代中医药, 2006,26(6):24.

[2] 周松.鼻内窥镜下鼻腔泪囊造口术治疗慢性泪囊炎的疗效观察[J].成都医学院学报,2011,6(2):52.

[3] 董仲林,尹承江,于飞.经鼻内窥镜鼻内泪囊鼻腔造孔术治疗复发性泪囊炎[J].山东大学基础医学院学报,2005,19(3):172-173.

[4] 蔡运杆,李亶,温太佩.鼻内窥镜下泪囊鼻腔开放术治疗慢性泪囊炎[J].赣南医学院学报,2011,31(2):224-225.

[5] 吴燕,王庭刚,张艳萍.内窥镜下鼻内泪囊鼻腔造口术治疗慢性泪囊炎[J].眼外伤职业眼病杂志,2005,27(1):54-65.

R777.2+3

B

1671-8194（2013）24-0264-02