关于“热证可灸”与“热证忌灸”的思考

2013-01-23赵建国

针灸临床杂志 2013年2期

郭娜，赵建国

(1.天津中医药大学，天津300193;2.天津中医药大学第一附属医院，天津300193)

灸法能否用于热证，从古至今，争论颇多。灸法用于热证，早在《内经》中就有记载，然一些医家遵仲景之言，恐艾灸之热助火伤阴，故对灸疗热证采取审慎甚至否定的态度。但是，艾灸并不是单纯的热刺激，灸法亦有补泻，临床在辨证基础上，选择合理的施灸方式、灸材与灸量，常可收到满意的疗效。

1 “热证可灸”及“热证忌灸”理论的产生

1.1 “热证可灸”的萌芽

《内经》有大量“热证用灸”的记载，如《素问·骨空论》中就有“灸寒热之法，二十九灸”之论述，并认为疮疡初起之热证，速灸之可使痈毒得以消散[1]。因此《内经》是“热证可灸”的萌芽。有关灸治热证的论述在历代文献，如《扁鹊心书》、《备急千金要方》、《千金翼方》、《针灸大成》、《肘后备急方》、《针灸资生经》及《世医得效方》等中均有记载。

1.2 “热证忌灸”的出现

张仲景的《伤寒论》一书引出“热证忌灸”的理论。仲景主张“三阳用针，三阴用灸”之说，《伤寒论》中常可见到“不可以火攻之”、“火逆”、“火劫”等字眼，认为实热证、虚热证不可灸之。尤其是“火逆”观对灸疗学发展产生了深远的影响，后世医家如沈括、张从正、汪机、陆以湉等皆推崇此说[2]。从古至今，也有不少医家坚持热证禁灸的观点，如张从正、张景岳、王孟英等[3]。

2 热证忌灸理论形成的原因

2.1 误认为热病用灸无异于“火上浇油”

灸治热病是借助火的温热作用，所以很容易使人想到“热能助阳、伤阴”等理论，认为热证用温补之艾火，无异于是一种“火邪”，违背了“寒者热之，热者寒之”的治则，此观点表面看来不无道理，但却忽略了灸能补泻。正确的施术方法和辨证选穴多方面结合才能达到治疗目的。故单凭“灸火温热”，而言“热病忌灸”是不妥的。

2.2 忽略了灸能补泻和辨证施灸的重要性

《伤寒论》全文31处论及采用“火”与“热”作为治疗手段，其中记载有23处发生副反应与不良反应[4]，这是只重视了灸火温热，而忽略了灸亦分补泻，不仅能补虚且能泻实，只要辨证准确，选穴精良，补泻得当，灸治热证同样可以收到满意的效果。

2.3 与当时的社会背景有很大的关系

有学者认为[5]，《伤寒论》属热病专书，书中十分强调顾护津液，因而不主张灸治热证，恐助火伤津。张仲景只是借此突出顾护津液的重要性，告诫医者应注意“火逆”、“火害”，然后人对医圣所言深信不疑，遂误把“热证施灸”视为禁忌[4]。

2.4 误把疾病的自然传变归罪于灸治

古人由于历史条件的限制，对某些疾病认识还不够深刻，如急性传染性黄疸性肝炎可很快出现黄疸等，如在治疗这些病时，恰巧使用了灸法，于是就将疾病自然传变所出现的某些症状强加给灸法[6]，使灸法蒙受了“莫须有”的“罪名”。

3 热证可灸的理论依据与适用范围

3.1 热证可灸的理论依据

3.1.1 得热则行热证施灸，取其火以通达。火有通经之功，对于实热证，艾灸能使气机畅达、经络通畅，故邪离经络而去，则热自退。

3.1.2 引热外达《素问·六元正纪大论》中记载:“火郁发之。”“灸”其性轻扬升散，有宣散发泄之功，正应“火郁发之”之义。艾灸治疗疮疡等多种热毒病证，使灸后火气下循肿肉，热气被火导之，随火而出，使内毒有路而外发，起拔泄热毒的作用。

3.1.3 扶阳济阴，阳生阴长对于虚热证，灸法可以补阳，而阴阳互根互用，“阳生则阴长”，故取其阳生阴长、补足阴液之意[7]。所以从理论上讲，灸能治疗阴虚发热证。

3.1.4 火能燥湿，化湿引热灸治湿热病证，为“火能燥湿”特性的应用[8]。《红炉点雪》曰:“痰病得火而解者，以热则气行，津液流通之故也。”应用艾灸可宣通三焦气机，以热化湿引热。

3.1.5 阳化气灸法可能有《内经》中所提到的“阳化气”的作用，即通过灸的温阳，使有形的物质如阳郁、伤食、瘀热发热等化为无形之气而热除[8]。

3.1.6 温阳散寒，治疗真寒假热证和阳虚发热证对于阴寒内盛，格阳于外的真寒假热证或阳虚发热，灸法可温阳散寒、祛除寒邪，或温运中气，使清浊各归其源而热除，此与用药的甘温除大热为异曲同工。

3.1.7 扶正益气，治疗内伤发热证艾灸能扶正益气，补益脾胃，使元气充沛，阴火降敛，治疗元气不足、阴火上乘的内伤发热(气虚发热)证。

3.2 热证可灸的适用范围

热证用灸法临床应用广泛，涉及到内、外、妇、儿、五官各科。①表热证用灸:如《针灸大成》说:“灸寒热之法，先灸大椎”;②里实热证用灸:如《千金要方》治“五藏热及身体热，脉弦急者，灸节十四椎与脐相当五十壮”;③虚热证用灸:如《丹溪心法》载一医案“治肺劳咯血，发热肌瘦，灸肺俞五次”而瘳;④外科热证用灸:如葛洪《肘后备急方》:“诸痈疽发背及乳方，比灸其上百壮”;⑤妇、儿科热证用灸:《千金翼方》“疗热迫血下行之妇人下血，泄痢赤白漏血，灸三阴五十壮”，《外台秘要》治“小儿下血身热，口噤不乳，反张脊强，汗出身热……，便当时灸之妙”;⑥五官科热证用灸:如《神灸经论》治“聤耳，灸听宫、颊车、合谷”。

临床上艾灸广泛用于热证，如各种传染病(如流行性腮腺炎、肺结核等)、内科病证(如支气管扩张、高血压等)、外科及感染性疾病(如急性阑尾炎、带状疱疹)、五官科(如急性结膜炎、中耳炎)[9]。

4 笔者观点

4.1 灸法并不是单纯的热刺激，其作用温通，而不是温补

从灸法定义可以看出，灸法是以温为手段，经络作传导，起到通气血的作用。灸法并不是单纯热刺激，而是借热力行艾叶药力，通过刺激体表，对机体功能状态起双向调节作用，起到平衡阴阳、内病外治的作用[10]。现代研究表明艾灸作用并不单纯是温热效应，而是多种效应如光谱辐射、生物热效应及非热生物效应等作用的叠加[11]。灸法治病机理，不是直接针对病源，而是以适宜刺激作用于体表部位(穴位)以激发机体自身调节功能，而起到疏通经络、通调气血、扶正祛邪、调和阴阳的作用。所以不能误认为灸火温热会使热证更热[12]。灸法的主要作用不是温补而是温通[13]。

4.2 不能单纯地说热病可灸或者忌灸，而是在辨证的基础上，热证可灸

灸法用于热证大致经历了“可灸—忌灸—可灸—贵灸”的发展历程[14]。但热证可否用灸，还不能以“热证禁灸”或“热证宜灸”简单笼统的划分。

中医的气虚发热，气虚为本，发热为标，此种发热当然适合艾灸;外科阴疽，其病机为阳虚寒凝痰滞，也适合艾灸;此外，一些湿热病，以湿为主者兼有热像，此时用灸法就像桂苓甘露散治疗暑湿证用官桂助下焦气化一样，艾灸辛、苦、温能化湿燥湿从而达到治病目的。所以，不能单纯看到有热像，用灸法有效或治愈了，就说热证可灸、宜灸、贵灸，当然也不能看到热像恐艾火助阳伤阴而认为热证忌灸，这样不免有些偏颇。因此，不能单纯地说热病可灸或者忌灸，更不能说是“热证贵灸”，而是要在辨证的基础上施用灸法。

4.3 灸法亦有补泻，其作用与施灸方式、灸材、施灸量等有关，应辨证施灸

艾灸补泻，最早见于《灵枢·背腧》:“以火补者，毋吹其火，须自灭也，又火泻者，疾吹其火，传其艾，须自灭也”。后世的《针灸大成》、《黄帝内经太素》也有所论及。灸法补泻论，也驳斥了艾灸之火为火邪的观点。

灸法补泻与施灸方式有关。《灵枢·背腧》中论述了灸法补泻是以艾炷自燃之，火力徐缓为补，以疾吹火力猛急为泻，《丹溪心法·拾遗杂论》也有论述，具体补法:点燃艾炷，不吹其火，待微缓温和的火力徐徐燃尽自灭，灸毕用手按其穴，使真气聚而不散;泻法:点燃艾炷，速吹旺其火，火力较猛，快燃快灭，当局部烧烫感时，迅速更换艾炷再灸，灸毕不按其穴，即开其穴以散邪气。

隔物灸材不同，灸法作用及适应证也不同。大蒜具有清热解毒之功，则可用隔蒜灸治疗疮疡肿毒等外科实热病证;因姜有温补作用，故常作为灸治阴虚肺痨诸证的隔垫物;隔藕节灸可治高血压等虚火上炎之证;隔芹菜根灸适用于阴虚内热引起的失眠、眩晕等[15]。

灸法作用与施灸量。灸法和用药一样也必须达到一定的剂量方可见效，即有一定灸量。《医宗金鉴·刺灸心法要诀》载:“凡灸诸病，火足气到，始能求愈。”影响灸量的关键因素[15]有灸火势大小、施灸时间长短、灸距大小、施灸频度等。廖方正认为[4]应先辨虚实，指导灸量。实热证早期火力务猛，壮数宜多，以发挥退热作用，绝其变证;虚热证单次刺激量宜小，疗程须长。

总之，临床热证用灸不可拘泥于“热证可灸”或“热证忌灸”之说，而要在辨证的基础上，分清诸热证型，同时合理选择灸材，使用恰当的施灸方法和灸量，常可收到满意的疗效。

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