急性重症胰腺炎保守治疗的体会

路 亮

（大连市金州区第一人民医院，辽宁 大连 116100）

急性重症胰腺炎保守治疗的体会

路 亮

（大连市金州区第一人民医院，辽宁 大连 116100）

目的 探讨保守治疗急性重症胰腺炎，为临床的诊断和治疗提供借鉴。方法 回顾分析 55 例急性重症胰腺炎患者的临床资料。结果保守治疗的 35 例，临床治愈率 97%。手术治疗 70 例，治疗效果差，临床治愈率 75%。结论 绝大多数的急性重症胰腺炎通过保守治疗是可以治愈的。

急性重症胰腺炎；保守治疗；手术治疗

急性重症胰腺炎（SAP）是多种病因导致胰酶激活，引起胰腺炎性反应，同时合并脏器功能衰竭，或出现胰腺坏死、脓肿、假性囊肿等局部并发症[1]。临床上SAP占急性胰腺炎发病的20%～30%，发病急，病情重，并发症多，病死率高，近年随饮食结构、习惯改变发病率有逐年上升的趋势[2]。我院采取内科保守治疗SAP，取得了令人满意的效果，总体疗效优于手术治疗，现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院2000年至2010年见共收治的55例急性重症胰腺炎患者作为研究对象。手术治疗组为20例，男15例，女5例，年龄在26～54岁之间；胆源性胰腺炎12例，暴饮暴食2例，过量饮酒4例，外伤2例。保守治疗组35例，男24例，女11例，年龄在28～68岁之间。胆源性胰腺炎24例，暴饮暴食6例，过量饮酒3例，高脂血症2例。

1.2 诊断标准

患者临床均满足诊断SAP以下3项中的2项：①上腹疼痛、血清淀粉酶升高3倍以上；②CT或MR有急性胰腺炎的变化，同时有胰周广泛渗出、和（或）胰腺坏死、和（或）胰腺脓肿等改变；③器官功能衰竭。

1.3 治疗方法

①监测生命体征，密切观察病情变化，监测血常规、尿常规、血淀粉酶、血脂肪酶、肾肝功能、电解质（包括血钙）、血糖、血脂、血气分析等。②抗休克，维持有效循环血容量，纠正水和电解质平衡失调。那减少胰液分泌，抑制胰酶活性：具体措施有禁食水与胃肠减压、抑制胃酸分泌、应用生长抑素及类似物及乌斯他汀等。④应用抗生素控制感染等并发症，可选用三代头孢、碳青霉烯类抗生素，喹诺酮类亦可选用、必要时联合使用抗厌氧类药物。⑤对症治疗，可以用杜冷丁，山莨菪碱等。

2 结 果

保守治疗35例除1例死于MOF外，其余均治愈，治愈率达97%，手术治疗组20例，3例死于MOF，1例死于DIC，1例死于AIDS，治愈率75%。两组χ2检验，差异有统计学意义（P＜0.01）。

3 讨 论

急性胰腺炎是指多种病因所致的胰酶激活，继以胰腺局部炎性反应为主要特征，包括轻症和重症胰腺炎。前者以胰腺局部炎症为主，后者同时合并多器官功能衰竭和全身炎性反应，近年的研究发现急性胰腺炎时被激活的胰酶进入全身血液循环，可引起远处脏器和全身酶系统损失，即可产生大量炎性介质和细胞因子，导致全身反应综合征和多脏器功能衰竭[3]。

SAP过去被认为单纯是局部病变，主张早期手术治疗，目的是腹腔引流，坏死组织的清除，可治疗结果却并不令人满意，实际上手术只适合于保守治疗后效果不好，或并发胆源性因素需要手术干预的情况。手术本身不能阻断SAP的病理进程的发展，相反可能加重急性应激反应，形成二次损伤，使原有的血-胰屏障受破坏，增加了坏死胰腺感染的机会。而而坏死胰腺一旦发生感染，其并发症的发生率及病死率就明显升高。

SAP的早期治疗是以纠正内环境的紊乱以及减轻胰腺外器官损坏的综合治疗[4]。微循环障碍是胰腺坏死的主要原因，也是胰腺外脏器损伤发生环节中重要因素。SAP引起血管活性物质大量释放，血管通透性增加，大量液体丢失到组织间隙、腹膜腔，肠腔等第三间隙，还可循淋巴通道进入胸膜腔，引起有效循环血量锐减。再经禁食、胃肠减压和患者频繁呕吐，加重血容量不足，甚至休克，因此容量复苏是治疗SAP的重要措施。积极的补液扩容非常重要，除补充晶体液外，血浆代用品、白蛋白和新鲜冰冻血浆等胶体液更有利于恢复血管内容量、升高血压，防止肺水肿。

SAP发生时积极预防和控制感染具有重要意义，这与轻症胰腺炎不同。胰腺坏死继发感染多发生于胰腺炎发病的2～3周，而预防性使用抗生素能能减少患者感染率和病死率，抗生素的使用要考虑能否通过血胰屏障，碳青霉烯类、喹诺酮类、二或三代头孢菌素及甲硝唑等为不错的选择。抗生素的应用时间需病情而定，常规预防性应用抗生素的时间为10～14d。如果时间太短不能起到预防作用，而时间太长容易引起体内菌群失调，甚至真菌感染，故治疗上只要患者全身中毒症状减轻，体温正常，就可以停药抗生素。

SAP患者处于高度应激状态，分解代谢亢进，加上禁食水，长时间胃肠减压，常会出现明显的负氮平衡，这很容易增加继发感染的机会，同时也不利于损伤胰腺的恢复。故从治疗一开始就应该重视营养支持，但长期应用胃肠外营养可导致肠黏膜萎缩，增加细菌移位及脓毒症的机会，治疗费用较高，并发症也较多，故主张尽可能早的恢复肠内营养。目前主张在SAP初期应以全胃肠外营养治疗为主，待患者胰腺功能部分恢复，腹胀减轻、排气后逐渐过渡到肠内营养。肠内营养时，将鼻饲管放到Treitz韧带远端。SAP患者代谢亢进，蛋白质负平衡，需要大量补充热量，但是葡萄糖和脂肪代谢能力差，早期行全胃肠内营养时，提供高蛋白、高维生素是十分有益的，但糖和脂肪的供给量要根据血糖和血脂监测结果调整，必要时加用胰岛素。这样不但可改善负氮平衡，减少机体消耗，增强机体抗感染的免疫力，而且可以增加黏膜抗损伤和修复的能力，减少细菌移位的机会，有利于减少脓毒症的发生。

总之，SAP应及时明确诊断，尽早治疗，而常规治疗是关键，具体措施包括禁食水、胃肠减压、减少胰液分泌、抑制胰酶活性、抗感染、抗休克、纠正水电解质紊乱及营养代谢支持治疗。最近还出现血液净化疗法，以去除多种炎性介质。急性胰腺炎手术适应证为：①胆源性胰腺炎；②胰腺和胰周组织继发感染的；③爆发性胰液炎经24h保守治疗，多器官功能障碍不能纠正；④合并胰瘘或胰腺假性囊肿的；⑤经积极治疗后，病情继续恶化的；⑥不能排除其他急腹症的。重症胰腺炎保守与手术治疗各有利弊，相对手术治疗而言，保守治疗患者痛苦少，花费少，对患者创伤小，住院时间相对较短，患者恢复也较快快，绝大部分SAP患者经保守治疗后均可获得比较满意的疗效。

[1] 陈正新.重症急性胰腺炎外科治疗的个体化方案选择[J].中国现代医生,2010,47(17):7-8.

[2] 王学祥.非手术综合治疗重症胰腺炎38例临床观察[J].中国当代医学,2001,17(2):130-131.

[3] 李静.重症胰腺炎内科综合治疗的临床研究[J].锦州医学院报, 2005,26(3):21-24.

[4] 中华医学会外科学分会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治原则草案[J].中华外科杂志,2001,39(2):94-96.

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