电视胸腔镜下手术的麻醉处理体会

顾斌善

（普兰店市中心医院麻醉科，辽宁 大连 116200）

电视胸腔镜下手术的麻醉处理体会

顾斌善

（普兰店市中心医院麻醉科，辽宁 大连 116200）

随着胸腔镜下手术的日益增多，这方面的麻醉也逐渐增多。我科在 2008 年至 2011 年共进行了胸外科手术 156 例，其中 72 例是在胸腔镜下进行的。直接开胸手术均在胸部硬膜外麻醉+浅全麻下进行，而胸腔镜手术均在双腔管插管全麻下进行。我们对麻醉的全过程以及如何防止低氧血症和高碳酸血症进行探讨和研讨。

胸腔镜；低氧血症；高碳酸血症；全麻；双腔管

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例共72例，男性43例，女性29例，年龄在19～75岁之间，体质量45～76kg之间。健康状况：ASAⅠ～Ⅲ级。其中7例行食管下段肌层切开术；19例肺大泡钳闭术；27例行肺叶切除术；6例行胸膜剥脱术；13例行胸腔止血+血块清除术。

1.2 麻醉前用药

麻醉前30min肌注鲁米那或者安定+东莨菪碱0.3mg。

1.3 入室后开放静脉通路，年龄较大者或ASAⅢ级者且手术时间较长者，经颈静脉穿刺，行CVP监测。

1.4 术中行Bp、P、R、SpO2、PetCO2、ECG，个别CVP监测，手术时间较长者及ASAⅢ级者行血气分析。

1.5 麻醉诱导及维持

诱导选用咪唑安定0.1mg/kg，芬太尼2～4µg/kg，丙泊酚1.5～2mg/kg和琥珀胆碱1.5～2mg/kg诱导，并插入左侧或右侧双腔气管导管。以听诊法确定双腔管的位置。术中以丙泊酚2～4mg/kg、瑞芬太尼8～12µg/kg，靶控泵输注，维库溴铵每半小时予以0.04～0.06mg/kg静注，并辅以0.8%～1%的低浓度七氟醚吸入。

1.6 机械通气指标及过程

行双肺通气时，潮气量按10mL/kg左右，频率为12次/分左右，单肺通气时呼吸频率在14～16次/分，潮气量控制在8mL/kg左右。

手术过程中均采用单肺通气，以避免影响操作。胸腔镜插入胸膜腔前，将患侧支气管内导管和呼吸机脱离，使患肺部分萎陷，随后在第4肋锁骨中线作一小切口，使胸膜腔与大气相通，使患侧肺进一步萎陷，然后插入内镜在电视监护下行手术，手术结束后，患侧支气管导管再和呼吸机相连，在内镜监视下以手法膨胀患侧肺，取出内镜，患者充分清醒，通气量恢复，双肺再次膨胀后，拔除双腔管，并行胸腔闭式引流。术毕将患者送至监护病房。

1.7 何时停用麻醉药

术毕前30min左右根据情况停用肌松药，在手术结束前10～20min停用七氟醚。5～10min左右停用丙泊酚及瑞芬太尼泵入，如发现麻醉减轻明显，可静注丙泊酚补充。

2 结 果

用丙泊酚、瑞芬太尼，持续泵入，加低浓度七氟醚吸入全麻，具有术中血液动力学相对稳定，麻醉深浅易于控制。术前行双肺通气时，SpO2均在96%～100%之间，PetCO2为35～45mmHg之间。术中改用单肺通气后，其中约7例患者SpO2下降至92%～95%之间。有5例术中出现PetCO2升高，最高达52mmHg。经调整呼吸频率，增加2次/分或适当地增加潮气量或适当调整导双腔管位置后，SpO2又回升至96%～100%之间，PetCO2又恢复至正常。

术毕患者清醒时间约5～8min左右，且无心率增快及血压严重升高现象，苏醒后大部分患者感到舒适。仅有3例出现轻度烦躁。

患者自主呼吸恢复较快，且潮气量升至6～8mL/L，清醒后拔管，拔管后无低氧血症及PetCO2升高现象，且自诉无明显疼痛。VAS评分在0～2分之间。

3 讨 论

3.1 胸腔镜手术期间要求患侧肺完全萎缩，以便手术操作，因而必须插入双腔气管导管。

3.2 用丙泊酚、瑞芬，持续泵入，间断推注维库溴铵及低浓度七氟醚吸入，具有麻醉平稳，易于控制，苏醒快且舒适等。这与丙泊酚及瑞芬的半衰期较短（大约10min左右）有关，用醚吸入加上肌松药，对控制呼吸、减少肺胸顺应性也有极大的帮助，改善了肺通气及肺换气。另外血流动力学稳定，无血压明显上下浮动，使VA/Q比例恰当，因而术中无严重缺氧及二氧化碳蓄积。

3.3 如何防止缺氧及二氧化碳蓄积

麻醉期间应严密监控SpO2变化PetCO2及血压波动情况，随时调整潮气量、呼吸频率与麻醉深浅。必要时行血气分析。另外应注意以下几方面：①手术期间吸入高浓度氧或纯氧。②手术期间间隔（每隔20min）患肺采用低流量（4～5mL/kg）通气。③良好手术体位。④麻醉力求平稳，避免术中纵隔摆动。⑤术中应注意防止呼吸道压力较高。⑥血液动力学要求稳定。⑦尽量做到术毕拔管时有足够的通气量且清醒。可防止拔管后低氧血症及高碳酸血症。

另外，胸腔镜下手术切口邻近心脏，偶尔可因手术器械刺激心脏诱发心律失常，如发生应停止手术操作。尤其对原有心脏病患者更应注意，因而应密切注意心电图变化，及时提醒术者。

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：1671-8194（2013）06-0102-02