继发性脑损伤手术麻醉方式及管理体会

杨玲玲

河南平舆县人民医院 平舆 463400

继发性脑损伤主要是指因头部受到钝器打击一定时间后，发生的脑水肿和颅内血肿，常合并其他部位的复合伤，往往需要急诊开颅手术。由于颅内高压或脑组织受压，患者病情较危重，随时有发生呼吸心跳骤停的危险［1］，麻醉医生对患者全身状态及损伤程度进行全面了解和综合判断，合理选择麻醉方法及麻醉用药，保证麻醉效果，是抢救成功的关键［2］。2009－01—2012－09，我院共手术治疗继发性脑损伤患者28例，现将麻醉方式及管理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组28例患者均为闭合性脑损伤，男21例，女7例；年龄21～57岁。ASAⅡ～Ⅲ级，平均体质量（61.32±6.26）kg。交通事故伤21例，钝器打击伤7例。受伤至手术时间2～28h。CT检查显示：硬膜下血肿13例，硬膜外血肿11例，脑内血肿4例。7例钝器打击伤者均为因酒后受伤，合并呼吸不畅、低氧血症。合并四肢骨折6例，肋骨骨折8例，脾破裂2例。

1.2麻醉方法（1）麻醉前准备：患者入室后常规吸痰清理呼吸道，保持呼吸道通畅，吸氧5～10min。行深静脉穿刺置管，常规行血气分析检查。（2）诱导插管：力月西0.04～0.06mg／kg，芬太尼1～2μg／kg，异丙酚1～1.5mg／kg，万可松1mg／kg，诱导后快速插管。（3）麻醉维持：异丙酚、万可松微量泵注入加异氟醚吸入，术中控制潮气量10mL／kg，RR 12次／min，间断过度通气，以维持PaO2＞8kPa（60mm－Hg），PaCO2在4.8～5.3kPa（36～40mmHg）。（4）辅助用药：应用甘露醇、激素降低颅压，减少脑血流量；选用聚明胶肽、血浆、晶体液，扩增血容量。（5）密切观察：术中监测病人血压、血氧饱和度及尿量。尤其是在行颅骨瓣减压时注意血液动力学的变化。（6）术后处理：主体手术完成后即停止用药，再次进行血气分析并使血压恢复至术前的基础水平。

2 结果

本组28例患者，经扩容、降低颅内压、控制性降压、利尿等麻醉处理，在麻醉、手术期间，血流动力学指标稳定，麻醉效果良好，均顺利完成手术，未发生严重并发症。

3 讨论

由于继发性脑损伤发病突然、病情重、颅内血肿发生率高，患者多处于昏迷状态，严重者可出现呼吸、循环衰竭，且多伴有颅骨粉碎性或凹陷性骨折、原发性脑干损伤及胸、腹部和其他部位损伤，往往需要在短时间内急诊行开颅手术，这就对麻醉方式和管理提出了更高的要求。

3.1麻醉前准备麻醉师在术前必须掌握患者的病情经过及救治过程。患者入室后清理呼吸道，保持呼吸道通畅，吸氧5～10min。深静脉穿刺置管开放静脉通道。观察尿量、尿比重，监测肾功能及有效循环血量。不宜用对呼吸有抑制的药物，浅昏迷伴躁动者可静滴咪唑安定针3mg，中、深度昏迷患者忌用镇静剂，

3.2麻醉方式本组采用静吸复合全麻，其优点是供氧充分，镇痛效果好，对呼吸、循环影响较小，便于术中管理。麻醉诱导以异丙酚、芬太尼、万可松诱导。异丙酚能够提供一个快速诱导和平稳的维持过程及良好的麻醉后苏醒状态，可以降低血压，但下降最低值仍然在正常水平，与芬太尼并用，作用更明显［2］。术中吸入异氟醚，在减少静脉麻醉药用量的同时，又加强了镇痛效果［3］。

3.3麻醉管理（1）术中以浅、中度麻醉深度为宜，太深可加重呼吸、循环抑制，太浅可出现呛咳、躁动，影响手术操作，引起颅内压升高，进而发生意外。（2）脑损伤患者往往由于颅内压升高引起高血压，正常的血脑屏障又受到破坏，如输液过多易导致脑水肿，过分限制输液，不但使血压不稳，且可使抗利尿激素分泌增加，反而使颅内压升高。故麻醉过程中应根据中心静脉压、血压和尿量、尿比重，适当调整输液的质、量和速度，保持血压平稳。（3）在行去颅骨瓣减压时，撬开颅骨后可能发生脑膨出，故需采用降低颅内压的措施：①间断过度通气，降低PaCO2，以减少脑血流量，达到降低颅内压效果［3］。② 呋塞米和甘露醇有协同作用，联合应用可加速颅内压降低及延长小剂量甘露醇的作用时间，但同时应注意输血和补充晶体液和胶体液，预防发生低血容量。③肾上腺皮质激素有抗炎、稳定细胞膜、改善毛细血管通透性、恢复和维持血脑屏障的完整性的作用，有助于防止颅内压增高。④手术结束后应根据病情决定是否拔管。拨管前需避免因吸痰刺激易引起血压升高和心率过快，并酌情给予药物抑制拔管反应，以免诱发继发性脑出血。对于不具备拔管条件的患者，可带管回重症监护病房，继续进行机械通气，直至符合拔管条件时，方可拔管。

［1］吴在德，吴肇汉 .外科学［M］.7版 .北京：人民卫生出版社，2008：247－248.

［2］李彤 .硬膜外阻滞复合异丙酚全麻用于脑肿瘤手术麻醉分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2009，12（19）：44.

［3］冯秀玲，李卫军 .极低流量麻醉对PECO2、PCO2氧浓度的影响［J］.兰州医学院学报，2001，27（1）：28－29.