脑梗死急性期降压治疗对预后的影响

王大力 林 楠 彭延波 张 江

1）河北联合大学附属医院神经内科二病区 唐山 063000 2）河北联合大学在读研究生 唐山 063000

世界卫生组织和高血压协会定义高血压为在未服任何降压药的前提下收缩压（systolic blood pressure，SBP）≥140 mmHg和 （或）舒张 压 （diastolic blood pressure，DBP）≥90mmHg［1］。流行病学调查发现，高血压是脑卒中发生的最重要的和独立的危险因素之一，不论是收缩压升高还是舒张压升高，二者均与脑卒中发生的危险性呈正相关关系，故控制高血压在脑卒中的一、二级预防中都占有非常重要的地位［2－5］。然而由于目前国内外研究缺乏脑卒中急性期血压调控的大型临床随机对照试验证据，以致脑梗死患者急性期是否应该采取降压治疗仍未得出一致性的结论。本文针对上述问题进行综述报道，具体内容如下。

1 脑梗死急性期脑血流量变化情况

成年人脑质量1200～1400g，占全身体质量的2%～3%。正常成人脑组织的血流量（cerebral blood flow，CBF）平均为50～60mL·100g－1·min－1，占心输出量的15%～20%。当CBF在15～20mL·100g－1·min－1时，神经组织产生可逆性损伤，然而当10～15mL·100g－1·min－1时，神经组织则会产生不可逆性损害。

CBF主要依赖脑灌注压（cerebral perfusion pressure，CPP），后者被定义为平均动脉压（mean systemic arterial pressure，SMAP）减去颅内压（intracranial pressure，ICP），由脑小动脉放射性收缩或舒张完成，是局部血管的调节机制。当CPP在一定范围内，CBF随灌注压的变化进行自动调节，维持其保持在恒定水平不变。正常情况下，颅内静脉压很小，是可以忽略不计的，故CPP相当于MAP。当MAP在60～150mmHg时，CBF是维持不变的，而当急性卒中时CBF的变化直接关系到脑功能恢复，因其与CPP呈正比、与脑血管阻力（cerebral vascular resistance，CVR）呈反比，故能否保证足够的CBF取决于CPP和CVR的大小。对于急性脑梗死患者而言，缺血半暗带的血流灌注依赖于侧支循环，而侧支血管扩张又依赖于CPP，且常伴有脑血流自动调节功能下降。当脑血流自动调节功能下降时，CPP便被动地依赖于血压，血压的波动将直接影响缺血区域的血液灌注［6］。脑血流量在低于低限时，因局部血管舒张的调节有限而下降，出现缺血性改变；高于高限时，小动脉血管收缩耗竭使脑血流量增加，液体静压力也相应的增加，进而导致脑水肿和血脑屏障的破坏。综上可知，脑卒中急性期患者血压过高或过低均可导致预后不良，且血压波动幅度过大同样加剧脑组织损伤。

2 脑卒中急性期血压变化规律

对于脑卒中患者而言，急性期时高血压的发生率较高，IST［7］和 CAST［8］研究报道分别有81.6%和75.3%的患者在卒中发病48h内SBP＞140mmHg，其中有28%和25%的患者SBP＞180mmHg；卒中急性期出现低血压的情况相对少见，但仍有18%和25%缺血性卒中患者起病48h内SBP＜140mmHg。国外研究［9－10］证实脑卒中急性期超过60%的患者SBP达到160mmHg以上，约70%患者血压超过正常值，然而仅有不足5%的缺血性脑卒中患者的SBP低于120 mmHg，且血压在1周左右存在着自发下降的趋势。

3 脑梗死急性期血压升高的可能机制

3.1急性高血压反应急性高血压反应是指脑卒中患者症状发生后头24h内血压升高超过正常值或发病前水平。研究显示，60%以上的脑卒中患者可出现急性高血压反应［11］。其原因：一方面，脑梗死急性期脑水肿导致颅内血管容积的变化以及脑组织缺血水肿的占位效应反射性地引起血压升高；另一方面，当有情绪紧张、疼痛、焦虑状态、睡眠障碍、“白大衣效应”及尿潴留等应激反应时，交感—肾上腺髓质系统兴奋，肾素一血管紧张素一醛固酮系统被激活产生血管紧张素Ⅱ和醛固酮，使血管升压素分泌增多导致血压升高［12］。

3.2代偿性血压升高Cushing反应是循环系统通过系统调控升高血压以代偿缺血区的低灌注。当ICP的急性增加能引起静脉压增高，血压升高可以克服升高的静脉压和保持充分的脑灌注，减轻脑组织的损伤［13］。

4 脑梗死急性期血压调控

许多研究指出对于高血压患者来说，若长期有效地控制血压可以减少卒中的发生及复发，但对于急性脑卒中的血压处理目前国内外仍缺乏足够的临床试验证据，以致急性脑卒中时是否应该使用降压药物调控血压一直存在争议。

4.1指南推荐我国2010年高血压防治指南［14］建议：急性缺血性脑卒中溶栓治疗前血压应控制在＜185／110mmHg，且发病24h内血压升高的患者应该谨慎处理，除非SBP＞180mmHg或DBP＞100mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病者，一般不给予降压治疗，降压的合理目标是24h内血压降低15%。对于有高血压史且正在服用降压药物治疗的急性缺血性脑卒中患者，如神经功能平稳，可于卒中后24h开始使用降压药物；中国脑血管病防治指南［15］中则指出，除非存在高血压脑病以及壁间动脉瘤等特殊情况，否则血压水平不宜降得过低、过快，以控制舒张压为主；建议降压治疗应于卒中急性期过后患者病情稳定时（一般为卒中后2～4周）开始；AHA、ASA及ESO指南［16］建议：急性脑卒中患者只有当血压超过SBP≥220mmHg或DBP≥120mmHg才需谨慎降压。同时ESO指南指出下列情况下需给予降压药物控制血压：重复测量发现SBP＞220 mmHg或DBP＞120mmHg，溶栓患者SBP＞185或DBP＞110mmHg时应积极控制血压并使之维持在＜185／110mm－Hg；而当出现急性心肌梗死、严重的左心室功能衰竭、主动脉壁夹层、急性肾功能衰竭、急性肺水肿和高血压脑病等情况时，无论血压水平如何需在短时间内使血压逐渐下降，降压幅度为10%～15%，不要超过20%以免导致神经功能恶化。

4.2支持脑卒中急性期降压治疗的证据对于急性脑卒中患者而言，高血压时可明显增加梗死区出血、梗死区周围水肿进展、颅内出血再发及出现其他心血管并发症等事件的风险。

ACCESS［17］结果显示，与安慰剂组相比，坎地沙坦组3个月死亡及心血管事件的相关风险降低47.5%，且致死和非致死性卒中的危险性分别降低24%和28%。该研究首次证明急性缺血性卒中早期采用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类降压药物控制血压可以获益。SCAST研究［18］结果显示脑卒中急性期使用坎地沙坦降压治疗可使6个月后血管性死亡、心肌梗死及卒中发生率减少25%。SIST－IST［19］研究结果也表明：溶栓7d内积极降压治疗未显示不良后果，即使无高血压史、接受降压治疗的患者也似乎获得良好转归的趋势，溶栓后SBP处于高水平与3月时的不良预后密切相关，SBP为141～150mmHg与预后良好相关，未接受降压治疗组的死亡风险最高。

CHHIPS［20］结果显示，与安慰剂组相比，积极治疗组患者24h和14d时的SBP有较大幅度的降低（21mmHg vs 11mmHg，P＜0.01；31mmHg vs 24mmHg，P＜0.05），但并没有引起早期神经功能的恶化及增加严重不良事件的发生率，且发病3个月时的病死率也仅有安慰剂组的1／2左右，故研究结果表明，急性脑卒中后早期给予赖诺普利和拉贝洛尔降压治疗似乎可以降低病死率和残疾风险。

分析显示：降压治疗能降低卒中或TIA后复发卒中的风险［21］。另有研究报道，卒中患者的临床结局与卒中的类型及发病后血压的水平有着密切的关系，发病时血压越低或血压降低的程度越大，预后越差，但适当地降压治疗却可以改善脑卒中患者的预后［22－23］，使患者的得发率及肢体运动功能障碍的加重率明显降低［24］。Willmot等人进行的meta分析［25］也显示：脑卒中患者的预后情况与血压水平密切相关，适当进行降压治疗可以降低卒中患者的病死率及再发率，Laura等［26］研究的结论与之相吻合。

4.3脑卒中急性期降压治疗的不支持或中性证据不支持急性卒中时早期控制血压者认为：急性卒中时早期血压呈一过性升高，且存在自发下降趋势，大多数患者在1周内可自行恢复，降压治疗可使新鲜脑梗死周围处于缺血状态但尚存活的脑组织造成低灌注的风险，导致早期神经功能恶化等。如静脉使用尼莫地平西欧卒中试验、急性卒中小剂量β阻滞剂研究、美国神经性疾病与卒中研究院重组组织型纤溶酶原激活剂卒中试验、PROFESS试验等研究［16］指出脑卒中急性期血压下降非但无益反而有潜在的危害。INWEST［27］试验显示急性缺血性脑卒中发病早期过度降压治疗，尤其是将血压降至SBP＜145mmHg或DBP≤60mmHg时有明显的危害，严重影响患者的预后；钙拮抗剂用于急性缺血性卒中的荟萃分析发现：卒中发生后12h内静脉推注大剂量钙拮抗剂将会增加不良预后的发生率。另有研究表明［28］，入院时较低的DBP及较大幅度降低SBP与卒中患者的不良预后有关，且卒中发病后24h内降压治疗与3个月后不良预后有关。分析其原因有如下几点：（1）在缺血性卒中发作几个小时或几天内血压会自然的逐渐恢复至正常水平；（2）依据脑血流自动调节的原理，正常情况下脑血流可以在较宽的收缩压范围内保持稳定，而在脑缺血急性期脑血流自我调节功能受损，脑血流依赖于CPP，血压升高可能是急性缺血性卒中的代偿性反应，血压过分降低可引起CPP的减少进而导致CBF下降，因此积极降低血压对患者的神经功能可能有害。

4.4降压治疗的目标及幅度正常情况时血压白天与夜间的变化是存在节律性的。血压的昼夜节律，即夜间血压下降百分率，是以（白天平均血压－夜间平均血压）／白天平均血压×100%来计算，分为杓型（下降10%～20%）、超杓型（≥20%）、非杓型（＜10%）和反杓型（＜0%），其中杓型为正常，波动曲线为“双峰双谷”或“双峰一谷”。这种血压昼夜节律的变化对适应机体活动及保护心、脑等靶器官的血管结构和功能是很有益的。然而在脑梗死急性期时血压这种昼夜节律变化出现异常改变，表现为“峰谷”变坦，甚至呈“反杓形”或“非杓形”。相关研究已经证实这种“反杓形”或“非杓形”高血压患者的靶器官损害出现较早，且程度较重。

Marianne等［29］研究发现无论是自发下降还是药物诱导，DBP过度下降（＞25%）与缺血性卒中早期不良神经功能结局相关，与其他患者相比，不良结局的相对危险度为3.8。也研究发现入院24hDBP下降＞20%的卒中患者NIHSS评分较高，预后差，Castillo等［30］研究也得到了同样的结论。结合上述研究结果可知，在脑卒中患者临床血压调控过程中，应使血压缓慢下降，卒中后24h内血压下降最好不要超过20%，尤其是对DBP的控制，并且应做到个体化原则。ESO指南也指出在急性脑卒中时降压治疗幅度控制于10%～15%，不要超过20%以免导致神经功能恶化。

国外Vemmons等［31］研究指出脑卒中14d内的早期病死率及远期预后与患者卒中发病后24h内的血压呈U型的曲线关系，即血压过高或过低预后都较差，且高血压患者该曲线右移。IST研究［7］提出卒中急性期SBP在140～179 mmHg时近、远期预后均相对较好，以150mmHg为准，SBP每降低10mmHg，2周内死亡和6个月后死亡或依赖的风险分别增加17.9%及3.6%；SBP每升高10mmHg，早期死亡风险提高3.8%，6个月后的死亡或依赖的风险无显著升高，并且指出低血压本身与完全前循环梗死及冠心病死亡相关，而高血压与脑水肿相关。包含1 004例急性缺血性卒中患者的一项研究［32］显示，与150～169mmHg的血压水平相比，卒中后 SBP≤130mmHg（OR2.42）或≥210mmHg（OR 1.72）与30d内的病死率增高相关，既往无或有高血压病史者的SBP分别在140mmHg及160mmHg时的病死率最低。Chamorro等［33］进行 Mathew卒中评分，结果显示就诊时 MAP较高有利于神经功能恢复，其中最有利于神经功能恢复的血压是卒中后2d平均下降20%～30%，因而认为卒中后适当降低血压有利于神经功能恢复，其机制可能是通过调节脑灌注压而减轻脑水肿的发生。

5 展望与总结

急性脑卒中一是种常见病、多发病，具有高致死率、高致残率和高复发率的特点。近年来其发病又有年轻化的趋势，且发病率逐年增加，是导致人类死亡的第二位原因和长期残疾的第一位原因，严重威胁着人类的生存和健康，已经成为世界范围内重要公共卫生问题。在弗雷明汉心脏研究中高血压被认为是与脑卒中相关的很重要的一种危险因素，而脑卒中急性期超过80%的患者发生急性高血压反应，且以往研究已证实与预后相关。国外内研究指出控制高血压是预防脑卒中发生的关键环节，目前已有部分较大的循证医学证据支持脑卒中急性期给予降压治疗是安全和有效的，有助于改善卒中患者的预后，但仍有相关研究报道得出了相反地结论，故对于病情较重的且颅内血流动力学不稳定的急性脑卒中患者而言，临床医生应遵循个体化原则，根据患者年龄、卒中类型、有无高血压史、梗死及出血原因和部位、血管基础情况等因素进行综合判定是否施行降压治疗。

［1］Guidelines Subcommittee.1999World Health Organization International Society of hypertension guidelines for the management of hypertension［J］.Hypertension，1999，17（2）：151－183.

［2］Law MR，Morris JK，Wald NJ.Use of blood pressure lowering durgs in the prevention of cardiovascular disease：meta－analysis of 147randomised trails in the context of expection from prospective epidemiological stedies［J］.BMJ，2009，388：b1 665.

［3］PROGRESS Collaborative Group.Randomised trial of perindopri－basedblood－pressure－lowing regimen among 6105individuals with previous stroke or transient ischemic attack［J］.Lancet，2001，358（9287）：1 033－1 041.

［4］Staessen JA，Fagard R，Thigs L，et al.Randomized double－blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension：the Systolic Hypertension in Europe（Syst－Eur）Trial Investigators［J］.Lancet，1997（9 089）：757－764.

［5］Chapman N，Huxley R，Anderson C，et al.Elects of perindoprilbased blood pressure－lowering regimen on the risk of recurrent stroke according to stroke subtype and medical history ［J］.Stroke，2004，35（1）：116－121.

［6］Hacke W，Schwab S，Georgia MD，et al.Intensive care of acute ischemic stroke［J］.Cerebrovasc Dis，1994，4（3）：385－392.

［7］Leonardi－Bee J，Bath PM，Phillips SJ，et al.IST Collaborative Group.Blood pressure and clinical outcomes in the International Stroke Trial［J］.Stroke，2002，33（5）：1 315－1 320.

［8］CAST（Chinese Acute Stroke Trial）Collaborative Group.CAST：randomized placebo－controlled trial of early aspirin use in 20000patients with acute ischemic stroke［J］.Lancet，1997，349（9066）：1 641－1 649.

［9］Wallace JD，Levy LL.Blood pressure after stroke［J］.JAMA，1981，246（19）：2 177－2 180.

［10］Britton M，Carlsson A，de Faire U.Blood pressure course in patients with acute stroke and matched controls［J］.Stroke，1986，17（15）：861－864.

［11］Qureshi AI，Ezzeddine MA，Nasar A，et al.Prevalence of elevated blood pressure in 563704adult patients with stroke presenting to the ED in the United States［J］.Am J Emerg Med，2007，25（1）：32－38.

［12］吴启兴，黄叔恺 .脑卒中急性期血压调节与病情转归的关系［J］.内科，2007，2（3）：340－341.

［13］黄如训 .老年人脑梗死的血压管理特点［J］.中华老年心脑血管病杂志，2005，7（4）：220－221.

［14］中国高血压防治指南修定委员会 .中国高血压防治指南（2010）［J］.中国高血压杂志，2011，19（8）：701－743.

［15］卫生部疾病控制司，中华医学会神经病学分会 .中国脑血管病防治指南（节选）［J］.中国现代神经疾病杂志，2006，6（5）：403.

［16］许晓晗，张维君 .急性卒中早期降压治疗的研究进展［J］.中国卒中杂志，2010，5（5）：422－426.

［17］Schrader J，Luders S，Kulschewski A，et al.The ACCESS study：evaluation of acute candesartan cilexetil therapy in stroke survivors［J］.Stroke，2003，34（7）：1 699－1 703.

［18］Sandcet EC，Murray G，Boysen G，et al.Angiotensin reccptor blockade in acute stroke.The scandinavian candesartan Acute stroke Trail：rationale，mothods and design of a multicentre，randomised－and plaube－wntrolled clinical trail（NCT00120003）［J］.Stroke，2010，5（5）：423－427.

［19］Wahlgren，Ahmed N，Dvalos A，et al.Thrombolysis with alteplase for acute ischemic stroke in the safe implementation of thrombolysis in strokemonitoring study （SITS－M OST）：an observational study［J］.Lancet，2007，369（9558）：275－282.

［20］The CHHIPS Trial Group.CHHIPS（Controlling Hypertension and Hypotension Immediately Post－Stroke）Pilot Trial：rationale and design［J］.Hypertension，2005，23（3）：649－655.

［21］美国心脏协会 .卒中或短暂性脑缺血发作患者的卒中预防指南［J］.国际脑血管病杂志，2011，19（1）：1－49.

［22］Semplicini A，Maresca A，Boscolo G，et al.Hypertension in a－cute ischemic stroke：a compensatory mechanism or an addition damaging factor［J］.Arch Intern Med，2003，163（2）：211－216.

［23］Hillis AE，Ulatowski JA，Barker PB，et al.A pilot randomized trial of induced blood pressure elevation：Effects on function and focal perfusion in acute and subacute stroke［J］.Cerebrovascular Diseases，2003，16（3）：236－246.

［24］陈金喜 .合理应用降压药物对高血压并脑梗死患者肢体功能恢复的影响［J］.中国实用神经疾病杂志，2012，15（14）：49－50.

［25］Willmot M ，Leonardi－Bee J，Bath PM W.High blood pressure in acute stroke and subsequent outcome：A systematic review［J］.Hypertension，2004，43（1）：18－24.

［26］Laura Pedelty，Philip B，Gorelick.Chronic management of blood pressure after stroke［J］.Hypertension，2004，44（1）：1－5.

［27］Ahmed N，Nasman P，Wahlgren NG.Effect of intravenous nimodipine on blood pressure and outcome after acute stroke［J］.Stroke，2000，31（6）：1 250－1 255.

［28］孙新芳，冯琳，肖桂荣 .不同时期血压控制对脑梗死预后的影响［J］.中华急诊医学杂志，2006，15（2）：176－177.

［29］Vlcek M，Schillinger M，Lang W et al.Association between course of blood pressure within the first 24hours and functional recovery after acute ischemic stroke［J］.Ann Emerge Med，2003，42（5）：619－626.

［30］Castillo J，Leira R，Garcia MM，et al.Blood pressure decrease during the acute phase of ischemic stroke is associated with brain injury and poor stroke outcome［J］.Stroke，2004，35（2）：520－526.

［31］Vemmos KN，Tsivgoulis N，Spengos K，et al.U－shaped relationship between mortality and admission blood pressure in patients with acute stroke［J］.J Intern Med，2004，255（2）：257－265.

［32］Ahmed N，Wahlgren G，Brainin M，et al.Relationship of blood pressure，antihypertensive therapy，and outcome in ischemic stroke treated with intravenous thmmbolysis.Retrospective analysis from Safe Implementation of Thmmbolysis in Stroke－International Stroke Thmmbolysis Register（SITS.ISTR）［J］.Stroke，2009，40（7）：2 442－2 449.

［33］Chamorro A，Vila N，Ascaso C et al.Blood pressure and functional recovery in acute ischemic stroke［J］.Stroke，1998，29（9）：1 850－1 853.