内镜下扩大经鼻入路海绵窦解剖研究进展

梁强 丁永忠 李强

近10余年来,神经内镜技术取得了突飞猛进的发展,并且与各种神经外科新技术、新工具,包括神经导航技术、立体定向技术、超声、激光等日益融合,其应用范围不断拓展,基本覆盖了神经外科的各个领域,神经内镜已经成为许多神经外科医师的有力工具[1]。海绵窦的位置深在，其内神经、血管丰富，容易损伤。应用传统开颅方式到达海绵窦内需要经过外侧壁上很多重要的神经、血管组织，创伤大且视野狭小模糊，而神经内镜恰恰具有入路直接、利用天然孔道，创伤小，视野广泛、清楚的特点。近几年来，应用内镜，通过扩大经鼻入路进入海绵窦已成为海绵窦区解剖研究的热点，为海绵窦区疾病的治疗提供了大量的理论基础，现综述如下。

1 扩大经鼻入路

1.1 定义 扩大经鼻入路是在传统经鼻入路的基础上以“扩大”的手术视野及操作空间处理“扩大”的颅底病变。向前方可到达前颅底后部，向侧方可进入海绵窦内，向后方可达到中上斜坡区，必要时还可进入硬膜下腔进行操作，手术适应证明显拓宽[2]。

1.2 分类 Cavallo L[3]、Frank G[4]、康军[5]、战祥新[6]等对扩大经鼻入路的分类及显露范围进行了研究：①鼻中隔旁入路，从鼻中隔与中鼻甲之间显露并进入蝶窦。此入路因中鼻甲和上鼻甲的阻碍，不能完全显露同侧海绵窦侧壁。磨除蝶窦后壁骨质，0°镜下切开硬膜，只能暴露垂体及同侧部分海绵窦内侧壁结构，可见“C”形弯曲的颈内动脉海绵窦段。向内侧牵开垂体，见垂体下动脉在下方由外向内进入垂体组织。此入路对侧的海绵窦内侧壁暴露得更好，可达到对侧颈内动脉外侧的外展神经和动眼神经。②经中鼻甲切除入路，此入路与鼻中隔旁入路相似，只是切除中鼻甲下缘，手术通道更宽广，蝶窦前壁可向侧方打开至腭骨及翼突内侧。以0°镜即可清楚显露同侧海绵窦内颈内动脉外侧的结构以及对侧海绵窦内侧结构。而30°或70°镜则可观察整个蝶窦后壁和双侧海绵窦内结构。但由于后组筛窦的影响，眶尖和眶上裂则难以达到。与鼻中隔旁入路相比，中鼻甲切除入路暴露更充分，适于同侧海绵窦外侧及对侧海绵窦内侧病变的显露。③经中鼻道入路，此入路是更加靠外侧的入路。经中鼻道向后，切除钩突和筛泡，经前后筛房至蝶窦侧壁。打开蝶窦侧壁，此入路可很好地观察蝶窦的侧方、同侧海绵窦的外侧结构以及眶上裂、视神经管的内下壁，甚至海绵窦外侧的中颅窝底。

1.3 骨窗范围 传统的鞍底骨窗范围，以两侧颈内动脉骨性隆起为界限，扩大经鼻入路是在传统入路的基础上向两侧扩展，进入海绵窦，可达颞底、岩尖[6]，清晰地显示海绵窦内的神经、血管。

2 内镜下解剖标志

虽然内镜提供了更广阔的手术视野,但其提供的是二维图像,且图像有一定程度的变形,因此,术中依靠解剖标志进行准确定位是非常重要的。

2.1 蝶窦开口、蝶窦前嵴和犁骨 蝶窦开口一般位于蝶筛隐窝的上1/3处，鼻中隔与上鼻甲根部之间，是扩大经鼻入路手术中解剖定位的一个非常重要的标记。内镜下寻找蝶窦开口最简便、有效地方法是：先沿中鼻道找到后鼻孔，其上方10～15mm的鼻中隔旁即可确定蝶窦开口。蝶窦开口形态变异较大，双侧大小常不一致，可不对称，但蝶窦前嵴、犁骨始终位于蝶窦前壁的正中，可以作为术中定位中线的标志[7]。

2.2 鞍底和斜坡凹陷 鞍底是经蝶手术需要确认的最重要的解剖标志。鞍底突入蝶窦，其下方为斜坡凹陷。斜坡由蝶骨和枕骨斜坡部构成，位于后颅窝中线区的前下面，两侧边界为岩枕裂。在气化良好的蝶窦内，斜坡前方的蝶骨部呈向后的凹陷为斜坡凹陷。斜坡凹陷是蝶窦后壁相对明显而确定的骨性解剖标志，是术中识别鞍底的重要标志[8]。

2.3 视神经管隆起与颈内动脉隆起 视神经管由蝶骨小翼的两个骨柱围成，穿行在蝶骨体内，内有视神经和眼动脉通过。它起自鞍结节的两侧，其内下壁在蝶窦侧壁上形成视神经隆起。视神经隆起厚度很薄，在80%情况下小于0.5mm。在经蝶手术中应避免损伤导致视力下降或丧失。颈内动脉隆起是颈内动脉突向蝶窦后外侧壁形成的骨性隆起，其形状因蝶窦气化水平不同而变异较大。可分为三部分：鞍后、鞍前和鞍下。内镜下根据此区域颈内动脉的走行又可将颈内动脉隆起分为鞍旁颈内动脉隆起和斜坡旁颈内动脉隆起。鞍旁颈内动脉隆起的骨壁较薄，个别病例骨壁缺如，表面仅由蝶窦粘膜覆盖。颈内动脉隆起至中线的距离在鼻蝶手术中非常重要，最短的距离位于鞍结节水平，此处两侧的颈内动脉均球形突入蝶窦。

2.4 视神经-颈内动脉隐窝视神经-颈内动脉隐窝是蝶窦外侧壁最恒定的凹陷，经常向外延伸至视柱，位于视神经管和颈内动脉与眶上裂表面隆起之间。视神经-颈内动脉隐窝根据蝶窦气化程度的不同，双侧的凹陷程度可以不同，但其双侧基本对称，其连线的中点可以作为术中判断中线的标志[9]。因其可经视柱延伸到前床突，故磨除前床突后可产生脑脊液鼻漏。

2.5 蝶腭动脉和翼管神经 扩大蝶窦开口，向外磨除蝶窦前壁和下壁时必须注意不要损伤蝶腭动脉和翼管神经。蝶腭动脉多位于中鼻甲后端外侧，蝶窦的下外侧角，是上颌动脉的终支和鼻腔的主要血供来源，如损伤可致鼻腔大出血。翼管神经位于翼管内，它位于翼基底部，垂直的颈内动脉斜坡旁段和水平的颈内动脉岩段（破裂孔段）转折处的下方。因此，翼管神经是一个很好的颈内动脉分段的标志[10]。当需要打开翼管，暴露翼管神经和/或需要探查翼腭窝内组织时，建议从翼管的下方和内侧开始，因为颈内动脉恰位于翼管的上方[11]。这将减少磨除过程中损伤颈内动脉的风险。

2.6 颈内动脉硬膜环 颈内动脉的硬膜环与围领都是由垂体背膜形成，垂体背膜的浅层向侧方延续，在视柱的内侧转向后方，包绕颈内动脉，近环位于鞍底与视柱下缘连线水平，远环位于垂体上缘与视柱上缘连线水平。远环与近环不仅固定颈内动脉，同时也向两侧固定了垂体。只有将硬膜环进行松解，才能移动牵拉颈内动脉，对海绵窦内部的结构进行进一步的观察。另外在磨除鞍底骨质时，应注意结节隐窝的两侧，相当于颈内动脉远端硬膜环的水平，鞍底两侧相当于近端硬膜环水平，由于此处颈内动脉固定较紧密，术中操作易被损伤[12]。

3 海绵窦

海绵窦位于头部的中心附近，分列于蝶鞍、垂体、蝶窦两侧，形状不规则，前小后大，前界附于眶上裂边缘，后壁位于内侧的鞍背和外侧的Meckel囊开口之间[13]。颈内动脉、交感神经丛和展神经穿过海绵窦。海绵窦的外侧壁由两层硬膜组成，两层硬膜间从上向下排列着动眼神经、滑车神经、眼神经。海绵窦的内侧壁可分为蝶鞍旁和蝶窦两个部分，这两个部分并不是连接的。蝶窦旁垂体窝的硬膜在垂体的前方，后方和下方均有两层硬膜结构，其间有海绵间窦连接双侧海绵窦，而在垂体的侧方则只有一层硬膜结构与海绵窦相邻[14]。扩大经鼻入路主要通过内侧壁进入海绵窦。

3.1 海绵窦段颈内动脉分段及分支颈内动脉海绵窦段始于后床突的外侧，经此离开破裂孔急转向前进入海绵窦，水平面向前走行约2cm,最终沿前床突的内侧向上，穿过海绵窦顶壁。走行中在不同的矢状面上形成向前和向后的两个“C”形弯曲，称为后曲和前曲。在神经内镜下，根据海绵窦内颈内动脉走行可将其分为鞍旁和斜坡旁两部分。根据Alfieri等在神经内镜下的研究，鞍旁段颈内动脉由近到远又可分为四部分：隐藏段、下水平段、前垂直段和上水平段。斜坡旁段又可分为近端位于海绵窦外的破裂孔段和远端位于海绵窦内的三叉神经段。

颈内动脉海绵窦段主要有3个动脉分支，分别为脑膜垂体干、下外侧干（海绵窦下动脉）和MeConnell背囊动脉[15]。其中脑膜垂体干和下外侧干是常见的2个分支。脑膜垂体干是海绵窦内最近段的分支，起自鞍背外侧，从颈内动脉后曲的最高点近侧发出，很快发出三个分支：小脑幕动脉、脑膜背动脉及垂体下动脉。小脑幕动脉是脑膜垂体干最恒定的分支，沿着海绵窦的顶壁走行，向后沿小脑幕缘走行，沿途发出小分支供应动眼神经和滑车神经。脑膜背动脉90%发自脑膜垂体干，向后朝Dorello管走行并供应斜坡上部的硬膜。垂体下动脉出现几率最小，80%发自脑膜垂体干，发出后向内侧走行，至垂体后叶及被膜，供应神经垂体及鞍底硬膜。脑膜垂体干的三个分支并不恒定，有时其中的一支或两支可以由颈内动脉直接发出。海绵窦下动脉多起自颈内动脉海绵窦段水平段中部的下壁或侧壁，起点与脑膜垂体干相距约5～8mm。84%直接发自颈内动脉，另有6%起自脑膜垂体干。其向下走行于展神经与眼神经之间，供应海绵窦的外下壁及圆孔、卵圆孔附近的硬膜。McConnell背囊动脉常缺如，仅见于大约四分之一的海绵窦标本。它起自颈内动脉内侧面，发支至垂体的被膜或覆盖蝶鞍前壁和鞍底的硬膜。

3.2 海绵窦内的神经走行 海绵窦壁内或窦内的神经结构从上向下依次为动眼神经、滑车神经、眼神经和外展神经。动眼神经自脚间窝发出后，向前走行在后床突的下方，经床旁段颈内动脉的外侧进入海绵窦顶壁，位于脑膜垂体干上方。滑车神经在动眼神经后外侧进入海绵窦顶壁，在海绵窦外侧壁的后部于动眼神经下方走行。在神经内镜下，动眼神经与其下方的滑车神经平行走行，经鞍旁“C”形颈内动脉的外后方向前进入眶上裂。眼神经自半月节起始后向前内侧走行进入海绵窦，在海绵窦内位于动眼神经和滑车神经的下外方的海绵窦外侧壁上，向前与两者一同进入眶上裂，分支为泪腺神经、额神经和鼻睫神经。外展神经在岩尖上缘穿入构成海绵窦后下壁的硬膜，进入被称为Dorello管的硬膜间隙，再次经过蝶岩韧带的下方，进入海绵窦。它在颈内动脉海绵窦段近端附近弯向外侧，在海绵窦内向前走形的过程中平缓上升，位于眼神经的内侧、颈内动脉的外侧、鼻睫神经的内下方[16]。它经过海绵窦的静脉腔隙，而不是位于海绵窦外侧壁的硬膜内，在眶上裂处经眼神经的内侧入眶。颈内动脉表面，尤其是斜坡旁颈内动脉，还可见较密集的交感神经丛分布[17]。

3.3 海绵窦重要区域划分及意义Cavallo L等[3]人在海绵窦内镜研究中指出：确定翼管神经后，颈内动脉旁的一个三角形区域即被显露，这个三角底边是翼管神经，顶点指向上方。外侧边由内侧翼突形成，内侧边由颈内动脉鞍旁段形成。在解剖覆盖在这个三角区的硬脑膜时发现，动眼神经、外展神经与上颌神经得到显露并一起形成一个“S”形。这是另一个有用的解剖标志，有助于鉴别海绵窦内的脑神经。而滑车神经正坐落在这个三角形区域的下方，可通过牵开动眼神经得到暴露。另外，向内侧牵拉颈内动脉将海绵窦外侧部显露，又可分为以下区域：①上三角形区，底边为颈内动脉外侧环，上边界是动眼神经，下边界是展神经，该区域的下方包含滑车神经；②上四边形区，上边界为外展神经，下边界为上颌神经，内侧界为颈内动脉，外侧界为从眶上裂到圆孔的蝶窦骨壁。该区域包含眼神经；③下四边形区，上边界为上颌神经，下边界为翼管神经，内侧界为颈内动脉岩骨段，外侧界为从圆孔到翼管的蝶窦骨壁。该区域位于海绵窦的最外侧。通过将颈内动脉和外展神经向内牵拉，又可发现一个四边形的区域：上边界为外展神经，下边界为颈内动脉岩段，内侧界为颈内动脉鞍旁段和外侧界为上颌神经。该区域正是Meckel囊的前方开口。而Meckel囊的上边界为外展神经，下边界为颈内动脉岩段，内侧界为颈内动脉鞍旁段和外侧界为上颌神经。Meckel囊是一个很好的肿瘤附着点，也是入侵海绵窦的窗口[18]。

4 结语

综上所述，神经内镜以其视野宽、清晰、创伤小而被广泛的应用于颅底手术[19]。扩大经鼻入路已基本成为海绵窦区手术的首选入路[20]。扩大经鼻入路的分类及显露范围，解剖标志的辨识，海绵窦区神经、血管、重要区域的划分对于海绵窦区的解剖研究及手术治疗具有重要的意义。

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