细菌性肝脓肿的超声诊断价值

郝春玲

（黑龙江省大庆市第二医院，黑龙江 大庆 163461）

细菌性肝脓肿的超声诊断价值

郝春玲

（黑龙江省大庆市第二医院，黑龙江 大庆 163461）

细菌性肝脓肿是肝脏感染性病变中最常见的一种类型。超声检查可早期发现，两者的准确性均在 90% 以上。超声的引导下对少数影像学表现缺乏特征性的不典型肝脓肿，为明确诊断有时可行诊断性针刺抽吸活检。B超检查可明确其部位和大小，为首选的检查方法。

细菌性肝脓肿；超声诊断

细菌性肝脓肿是肝继发性感染性疾病，细菌种类复杂，脓肿分布和范围差异大，临床如不及时治疗，病死率较高[1]。肝脓肿未完全液化或脓液较稠厚的肝脓肿，内部常呈不均匀分布的低至中等回声，在症状、体征不显著者，常易诊断为原发性肝癌。超声能及早诊断肝脓肿并在其引导下行经皮穿刺脓肿引流术，加之有效抗主素的使用，肝脓肿患者的病死率明显下降。选取临床2009年1月至2012年12月收治的肝脓肿患者60例临床超声诊断分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组细菌性肝脓肿患者60例，男35例，女25例，年龄11～75岁，平均年龄52岁。临床表现寒战、高热、肝区疼痛，伴有恶心、食欲不振30例。右上腹压痛，肝区叩击痛50例。向右肩背部牵涉痛5例。肝肿大5例。白细胞计数不同程度增高，有明显核左移36例。

1.2 方法

检查肝脏必须有一个程序，按步执行，不至于造成漏检。其程序可为右肋间切面、肋下切面，剑突下切面三种。并按一定方向进行。变动体位，常可使浅部为肋骨、肋弓遮盖部位的肿瘤易于检出；呼吸，深吸气后摒气有助于显示肝脏下角及下部肿瘤，而深吸气后摒气有助于显示为肺组织掩盖的横膈下方的肝脏小肿瘤。探头放置脓肿前壁处，局部可有压痛。作超声引导下针吸细胞学检查，常能一针见脓，可明确诊断。

2 结 果

诊断肝脓肿的阳性率可达96%以上，可作为首选的检查方法，它能分辨肝内直径2cm的脓肿病灶，可以测定部位、大小及距体表深度。对于＜2cm，肝膈顶部、急性浸润期的脓肿难以发现。典型肝脓肿表现为液性暗区，其内可有大小不等的点、片、絮状回声。均经B超肝脏检查，诊断肝脓肿53例，其脓肿直径范围为2～12 cm。

3 讨 论

细菌性肝脓肿绝典型的临床症状和体征为高热、寒战、肝区疼痛以及叩击痛、肝肿大等。在作影像学诊断时一定要密切结合病史。少数患者临床症状和体征不明显，此时影像诊断要特别小心，以免误诊。细菌性肝脓肿绝大多数情况下是全身化脓性感染的局部表现，尤其是腹腔内感染，均可引起肝脓肿。其感染途径归纳起来有如下几个方面：由门静脉系统进入肝脏，如所有的腹腔内和胃肠道感染，最常见于急性化脓性阑尾炎；胆管化脓性感染，包括胆囊炎、胆管炎、胆道蛔虫症以及胆管系统的瘘等[2]；由体循环经肝动脉的血行扩散，如全身化脓性感染经血行达到肝脏，这种患者常有明显的败血症和脓毒血症，致病菌多为革兰阴性菌，少数为革兰阳性菌；邻近器官感染的直接蔓延，如右膈下脓肿及胆管系统化脓性感染的直接蔓延等。少数情况下某些单发性肝脓肿很难找到明确的感染源，我们称之为隐源性脓肿，实际上还是有原因的，最常见的原因是胆管化脓性疾病所致。

细菌性肝脓肿多为继发病变，其临床表现受原发疾病的影响，多系原发病的病程发展。通常继发于某种感染性先驱疾病，起病较急，主要症状是寒战、高热、肝区疼痛和肝大。体温常可高达39～40℃，多表现为弛张热，伴有大量出汗、恶心、呕吐、食欲缺乏和周身乏力。肝区钝痛或胀痛多属持续性，有的可伴有右肩牵涉痛，右下胸及肝区叩击痛，肿大的肝有压痛；如脓肿在肝前下缘较表浅部位时，可伴有右上腹肌紧张和局部明显触痛。巨大肝脓肿可使右季肋呈现饱满状态，甚至可见局限性隆起，局部皮肤可出现凹陷性水肿[3]。严重时或并发于胆道梗阻者，可出现黄疸。白细胞计数增高，明显核左移；有时出现贫血。根据病史，临床上的寒战高热、肝区疼痛、肝大以及B超和X线检查，即可诊断本病。必要时可在肝区压痛最剧烈处或超声探测引导下施行诊断性穿刺，抽出脓液即可证实本病。

肝脓肿可单发也可多发，可多房也可单房，右叶明显多于左叶。早期在脓肿没有形成之前，有一个典型的局部急性炎症，脓肿形成后，脓腔内液化，脓肿壁由炎性充血带或纤维肉芽肿组织形吱.其周围肝组织多有不同程度的充血水肿。多房性脓肿的形成较为复杂，可能是多灶性脓肿的簇状融合，也可能是脓肿本身坏死不完全在脓肿腔内形成分隔。了解上述病理变化对理解其影像学表现是十分有益的。

肝脓肿的声像图特征依其病理过程不同而有较大的差异。

脓肿前期（炎症期)，早期局部充血水肿时，病灶呈现边界欠清楚的低回声区，内部回声均匀，通常出现在病程的1周之内。当肝组织破坏、出血和坏死时，内部出现点、片状高回声，间有不均匀的粗点状低回声区，无明显边界，边缘模糊不清。有时周围出现较宽的高回声圈，有时为低回声晕环，可能为周围组织水肿的结果。此期仅凭声像图很难作出诊断，需结合临床的其他检查结果。另外，彩色多普勒超声对鉴别有一定的意义[4]。脓肿血流色彩显示不丰富，且血管受压征象不明显，血流多为静脉血流，而恶性肿瘤血供相对较丰富，血管受压明显，可探及动、静脉血流，有时可见动-静脉瘘。

脓肿形成期，当肝脓肿发生坏死、液化后，形成脓肿。声像图表现为边缘较清楚的无回声区。壁厚而粗糙，内壁不光整。脓肿的内部回声特征依其液化程度和所含内容物的均匀程度而有不同。当脓肿液化充分，脓汁稀薄而均匀时，呈较典型的无回声区，仅在增加增益后，内部才出现稀疏的细点状回声。当脓汁较稠，含有坏死组织碎片时，无回声区内出现密集的细点状回声，其间夹杂有片状或条索状高回声，具有随呼吸运动和体位改变而浮动的特征，并缓慢向脓腔后壁集中。当脓汁粘稠且分布均匀时，脓肿的声像图类似低回声区，酷似实质性病变，尤其当脓肿位置较深时或内部含有气体时，更难以区分。可适当使用低频探头，增加穿透力。彩色多普勒显示当脓肿内腔坏死、液化不充分时，内部可有分隔样回声，或呈峰房状小腔。其间也可显示高回声条索或斑片。有时在门静脉内还可见到脓栓。

脓肿吸收期，肝脓肿经过治疗，脓液逐渐吸收，脓腔壁新生肝组织和肉芽组织生长，脓腔不规则缩小，失去紧张和胀满感。脓肿内部无回声区逐渐缩小或消失，代之以斑片状或条索状高回声。由于肝脓肿的脓腔闭合较慢，所以，在恢复期的较长时间内，声像图可见回声增强的脓肿壁和脓腔残留物杂乱回声。有时，可见遗留残腔内少量渗液形成的无回声区。但是，如果患者重新出现肝脓肿的临床症状，声像图见残腔内无回声区增大，应高度怀疑脓肿复发。

慢性肝脓肿，久治不愈的肝脓肿，由于脓肿壁明显增厚，药物难以渗入脓肿区里，导致内壁肉芽组织形成和周围严重炎性浸润，脓腔内稠厚的坏死组织不断积聚，声像图表现为实质性杂乱高回声团块，极易误诊为肝脏肿瘤，用彩色多普勒检查可以帮助鉴别。仔细观察，肝脓肿常可有较清楚的境界，周围肝组织因受炎症影响而有回声轻度增强，与肝癌可以鉴别。有的周围肝组织无明显改变，但在翻动体位、加压拍击肝区后可观察到肿块内部回声有轻微的漂浮、移动征象，肿块深部回声常较浅部强而密。

[1]严律南.肝脏外科[M].北京:人民卫生出版社,2002,710.

[2]李相泰,李香兰,王红月.B型超声导向经皮置管引流治疗肝脓肿6例[J].临床荟萃,2000,15(16):738.

[3]陈立军.细菌性肝脓肿的诊治进展[J].现代中西医结合杂志,2005, 14(15):2069-2071.

[4]刘真真.我国细菌性肝脓肿的诊治状况[J].寄生虫病与感染性疾病,2005,9(3):3.

R575.4

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：1671-8194（2013）08-0232-02