经侧裂岛叶入路与皮层入路显微手术治疗基底节区出血的临床研究

高福源 贺昭忠*

（青岛大学医学院附属医院神经外科，山东 青岛 266003）

经侧裂岛叶入路与皮层入路显微手术治疗基底节区出血的临床研究

高福源 贺昭忠*

（青岛大学医学院附属医院神经外科，山东 青岛 266003）

目的 对比研究显微手术经侧裂 -岛叶入路与经皮层入路治疗基底节区出血的临床疗效。方法 回顾性分析经侧裂 -岛叶入路显微手术治疗的 48 例和经皮层显微手术治疗的 52 例基底节区脑出血患者的临床资料，统计学分析明确两种方法是否具有可比性，并对比研究两种治疗方法的治疗效果。结果 经侧裂 -岛叶入路较经皮层入路手术时间短、血肿清除率高、术后恢复佳、术后出现失语及癫痫可能性低。结论 显微手术经侧裂 -岛叶入路治疗基底节区脑出血优于经皮层入路，该入路对正常脑组织损伤小、治疗疗效好，对基底节出血可考虑首选。

脑出血；基底节区；显微神经外科；经外侧裂入路；经皮层入路

高血压脑出血发病急骤、病情凶险、病死率高，其中有60%～70%的脑出血患者出血发生在基底节区[1]，而且部分患者需要手术治疗[2]，对该部位出血是采取经外侧裂-岛叶入路还是经颞叶皮层入路？现将我院近5年经此两种入路显微手术治疗的患者的手术治疗效果及患者的预后做了对比研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取高血压基底节区出血患者100例，均为脑出血分级3～4级患者，出血后4 h内手术。其中经侧裂-岛叶入路（侧裂-岛叶组）48例：男31例，女17例；年龄41～75岁，平均53岁；左侧26例，右侧22例；脑出血3级35例，4级13例；出血量为45～115mL，平均78.5mL；术前出现颞叶钩回疝8例。经颞叶皮层（皮层组）入路52例：男36例，女16例；年龄38～77岁，平均53.5岁；左侧28例，右侧24例；脑出血3级37例，4级15例；出血量为50～110.5mL，平均77mL；术前出现颞叶钩回疝9例。

两组患者在性别、年龄、侧别、出血级别、出血量、术前脑疝等方面经统计学分析P＞0.05，统计学上无显著差异，具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 经侧裂-岛叶入路：采用翼点入路，游离骨瓣，骨窗约7cm× 10cm大，弧形剪开硬脑膜，显微镜下经额侧分开外侧裂池，显露岛叶，切开岛叶皮质进入血肿腔，显微镜下清除血肿，止血。39例术后脑组织塌陷明显，行骨瓣复位，另外9例术后脑组织张力高给予去骨瓣减压。

1.2.2 经皮层入路：采用额颞入路，视病情决定手术切口大小，骨窗7cm×10cm大，充分剪开硬膜，显微镜下劈开颞叶皮层，镜下彻底清除血肿，止血。42例脑组织塌陷明显者行骨瓣复位，其余10行去骨瓣减压术。

1.3 随访

本组所有患者均通过复诊、电话、上门等方式得到随访，随访时间：3～24个月，平均12个月。生活自理能力、工作能力评估按ADL分级。

1.4 统计学分析

应用SPSS 12.0统计软件进行处理，计量资料以χ—±s表示，采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术时间

侧裂-岛叶组手术平均时间为2小时40分，皮层组手术平均时间为3小时30分，两组间差异显著（P＜0.05）。术后第1天复查头颅CT示：侧裂-岛叶组48例患者，血肿清除率达90%以上41例，70%～90% 7例，没有二次手术病例；皮层组52例，血肿清除率达90%以上43例，70%～90% 9例，也没有二次手术病例；血肿残存量两组间差异不显著（P＞0.05）。

2.2 意识状态

侧裂-岛叶组48例患者46例在术后72h清醒，2例2周内清醒；皮层组52例患者41例在术后72h清醒，10例2周内清醒，1例持续昏迷；两组间有显著差异 （P＜0.05）。

2.3 生活自理能力、工作能力评估

对出院后的患者按ADL分级。侧裂-岛叶组：Ⅰ级8例，Ⅱ级31例，Ⅲ级5例，Ⅳ级4例；失语14例，无癫痫患者。皮层组：Ⅰ级7例，Ⅱ级28例，Ⅲ级9例，Ⅳ级7例，Ⅴ级1例；失语21例，癫痫4例。两组间比较差异显著 （P＜0.05）。

3 讨 论

高血压脑出血根据出血量多少及分级采取不同的治疗方法。①血肿穿刺抽吸术：利用立体定向技术，创伤小，疗效较为肯定，适合脑出血2级及部分3级患者[3]；②开颅血肿清除术：又分为经侧裂-岛叶入路和经皮层入路，适合脑出血3、4级患者[4]；③大骨瓣开颅：适合于部分脑出血4级及出血量较大术前已发生脑疝患者。

由于高血压壳核出血的血肿位于脑深部的重要功能区，近年来，越来越多的学者主张手术选择应考虑微创的原则，在清除血肿的同时尽可能减少对周围正常脑组织的损伤。脑内血肿穿刺引流术及开颅血肿清除术目前在国内均广泛采用，两种方法各有优缺点。脑内血肿穿刺引流术方法简便，不需特殊手术设备，不需全身麻醉及开颅，损伤小，辅以尿激酶引流，不易损伤血肿周围脑组织，因而被广泛接受并推广，但因脑内血肿穿刺引流具有一定盲目性，易造成术后再次出血，且不能早期彻底抽出血肿需逐渐引流清除，因此对出血量较大的3、4级脑出血不适合，而这种患者多数适合选择开颅血肿清除术。开颅血肿清除可在早期彻底清除血肿，解除脑受压，并且可在直视下止血，减少再出血的可能性，减少血肿对周围脑组织的继发性损害，术后恢复较佳。目前开颅血肿清除术有两种方法可选择，即经侧裂岛叶入路及经颞叶皮层入路，本研究显示经侧裂-岛叶入路与经皮层入路相比，优点明显：①缩短手术时间0.5～1h。②预后恢复佳。③即使优势半球手术术后失语发生也少。④术后不发生癫痫。Kanaya H等[5]报道了66例壳核出血经侧裂-岛叶入路，取得了很好的治疗效果。因此提出在行开颅脑内血肿清除术时应优先考虑经侧裂-岛叶入路。该入路可最大限度减少对正常脑组织的损伤[6]。经侧裂-岛叶入路与经皮层入路相比，前者为到达血肿腔的最近路线，切开岛叶皮层0.5～1cm即可见到血肿。对于优势半球的血肿，避免皮质造瘘损伤颞叶脑组织，减少了术后发生失语的可能，增加患者言语功能恢复的机会。由于该入路路途短，显露清楚可减少脑牵拉及脑损伤，而经皮质入路由于距血肿腔较深，则需加大牵拉或扩大造瘘口，这样不但增加脑组织损伤而且脑内血肿彻底清楚较困难，对于偏额叶方向扩展的血肿，经皮质入路彻底清楚血肿就更困难。由于少了皮层造瘘及皮层血管止血时间及距血肿腔较近有利于血肿彻底清楚及止血，因此可有效的缩短手术时间。

[1]刘策刚,陶进,许安定,等.经侧裂-岛叶入路显微手术治疗基底节区脑出血[J].中华神经医学杂志,2006,10(5):1029-1031.

[2]王卫余,朱君明,卢刚,等.高血压脑出血不同手术方式的治疗[J].中华急诊医学杂志,2005,14(6):520-521.

[3]颜艾,黄承光,周跃.高血压基底节区出血不同手术方法的比较(附48例报告)[J].临床医学,2005,25(6):14-15.

[4]雷常有,韩峰,张冬子,等.小骨窗开颅手术治疗高血压脑出血62例分析[J].中华神经医学杂志,2005,4(3):281-282.

[5]Kaya RA,Turkmenoglu O,Ziyal IM,et al.The effects of prognosis of surgical treatment of hypertensive putaminal hematomas through transsylvian ransinsular approach [J].Surg Neurol,2003, 59(3):176-183.

[6]Fieschi C,Carolei A,Fiorelli M,et al.Changing prognosis of primary intracerebral hemorrhage:results of a clinical and cpmputed tomographic follow-up study of 104 patients[J].Stroke,1988,19(2): 192-195.

R743.2

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：1671-8194（2013）08-0127-02

*通讯作者：E-mail:Hezhaozhong1988@Yahoo.com.cn