神经内镜辅助下舌咽神经血管减压术

郑 杰 宋来君

1）河南新乡市中心医院神经外一科 新乡 453000 2）郑州大学第一附属医院神经外科 郑州 450052

舌咽神经痛是一种局限于舌咽神经或迷走神经的耳咽支分布区的发作性剧烈疼痛，我们探讨了在神经内镜辅助下行显微外科微血管减压术治疗舌咽神经痛的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010-05—2012-12在我院治疗的舌咽神经痛患者18例，均在神经内镜辅助下行显微外科微血管减压术，男12，女6例，年龄35～68岁。所有患者术前均行磁共振及CT骨窗影像学检查，排除占位性病变及脑出血、脑梗死等引起的继发性舌咽神经痛。颅脑磁共振血管造影（MRA）还可以用于显示神经起始区域的血管走行。入选患者此次治疗前均接受过较长时间的药物、针灸、理疗、封闭、射频、热频等多种治疗，但症状复发或无效。入选患者均为第一次接受开颅微血管减压术治疗，均无外科手术禁忌证；术中脑干诱发电位监测。

1.2 手术方法 全身麻醉，侧卧位，患侧朝上，头向对侧旋转约10°并前屈，下颌离胸骨2横指，患侧肩部用布带向下牵拉，使颈肩夹角大于100°。采取乙状窦后显微手术入路。皮肤切口和骨窗均偏下，接近颅后窝底。应用电动铣钻开骨窗3.0cm。“K”形剪开硬膜并翻向横窦及乙状窦方向悬吊牵拉。显微镜下向内侧轻轻牵拉小脑半球，缓慢、充分地释放小脑延髓侧池脑脊液，进一步锐性松解蛛网膜，暴露相应的脑神经。术中需注意对岩静脉及其分支的保护，避免损伤及过度牵拉致撕裂出血，松解神经根周围蛛网膜束，寻找判断责任血管。应用硬质内镜（德国STORZ4mm，0°和30°）对舌咽神经脑池段全程探查，进行多角度的观察，尤需注意显微镜视野死角部位，避免遗漏其他责任血管。根据责任血管部位决定是否在内镜下行分离、减压。根据内镜应用程度的不同分为两种手术方式：（1）如发现责任血管与神经接触压迫处位于显微镜视野的盲区，即无法在显微镜下行分离、减压，则完全使用内镜下完成操作。（2）如责任血管在显微镜视野内，退出内镜，有明确责任血管者应用Teflon垫片行血管减压，再次置入内镜观察判断减压是否彻底，垫片的位置是否需要调整。如无明确责任血管，仅发现神经周围局部蛛网膜束对神经造成牵拉者则行全程蛛网膜充分松解加神经根梳理，行舌咽神经和迷走神经第一支切断，硬膜严密间断缝合，有张力处取小块自体肌肉筋膜缝补并生物胶及明胶海绵覆盖。骨瓣回纳，颅骨锁固定，或逐层缝合肌肉、皮肤。

2 结果

14例舌咽神经痛完全消失，治愈率为77%；2例舌咽神经痛明显缓解，缓解率为11%；2例无效。术后1例出现面部麻木，随访6个月后好转。随访2～3a，无复发。

3 讨论

自1967年Jannetta等［1］提出神经血管接触压迫的概念并介绍了MVD手术以来，经过数十年众多学者的研究，目前公认其主要病因系存在血管与神经接触压迫所致。基于血管神经压迫理论，术中对于责任血管的判断是否正确以及是否有并存责任血管的遗漏将直接接影响手术的疗效。为了避免责任血管的遗漏，不少学者主张对神经脑池段应行全程探查及全程充分减压［2-4］。在单纯显微手术中，随着术野的加深，显微镜照明逐渐减弱而无法看清预定目标；并且由于显微镜本身存在的死角，使我们无法找到责任血管。Ⅸ神经周围常常出现的小脑下后动脉，它可位于舌咽神经的内、外、上、下侧，应用内镜可确认手术显微镜下难以确认的引起Ⅸ神经痛的责任血管。我们通过应用神经内镜辅助则可以在探查时减少反复牵拉神经和血管以及脑组织的机会，顺着颅内蛛网膜腔隙深入桥小脑角间隙，通过“鱼眼”效应可获得比显微镜更清晰的局部放大图像，并且可从不同角度观察舌咽神经的受压迫情况，弥补了显微镜的不足，消除了显微镜下的死角，大大提高了手术效果。

［1］Jannetta PJ，Abbasy M，Maroon jc，et a1.Etiology and definitive mierosurgical treatment of hemifacial spasm.Operative techniques and Results in 47 patients［J］.J Neurosurg，1977，47：321-328.

［2］陈剑，种衍军，陈启龙，等.神经内镜在神经血管减压手术中的应用［J］.中华神经外科杂志，2007，23：184-186.

［3］李世亭.微血管减压术治疗面肌痉挛的手术技术［J］.中华神经外科疾病研究杂志，2011，10：185-186.

［4］任杰，袁越，张黎，等.面神经远端血管压迫对面肌痉挛手术疗效的影响［J］.中华神经外科杂志，2011，27：48-51.