温病热毒血瘀证证型治法探析

张健荣，李 民，孙学娟

(南通市第三人民医院，江苏南通226006)

热毒血瘀是温病和许多内科杂病病变过程中常见的一种病理变化，治疗当以叶天士所强调的“凉血散血”为法，但也要认识到，热毒血瘀证的形成之因是多方面的。如从邪实的方面来考虑，有因邪热煎熬，炼血为瘀者;有邪热伤络，血溢成瘀者;有素有瘀血，复感温邪者;有邪热壅滞，血阻成瘀者;有邪热壅滞，热阻气闭而成瘀者。从虚损的角度来认识，则有因阴血耗伤，脉涩成瘀者;有因脏腑虚衰，无力行血而成瘀者。其中火热之邪为其致病之主因。热毒炽盛，阴伤络损为其病理基础。故在治疗时，不宜固守凉血散血一法，而宜多法配合治疗。如配合清热、凉血、化瘀、养阴、理气等法治疗，如此方可取得满意疗效。即如叶氏所提生地黄、牡丹皮、阿胶、赤芍，既有滋阴、凉血、止血、散血之意，又有足证遣方配伍之妙。

1 凉血散血法

凉血散血法具有直接消除瘀滞、调节血行的作用，是在热毒血瘀证的治疗过程中不可缺少的重要治法。凉血散血最常用的活血药是赤芍、牡丹皮。杨进教授［1］曾对清代医家100例温病营血分证案例进行分析，其中配伍牡丹皮者有54次，配伍赤芍者有22次。说明在营血分证热毒血瘀的治疗中配伍凉血散血之品历来就受到重视。如在治疗热毒血瘀证之名方犀角地黄汤中，凉血化瘀之品就有牡丹皮和赤芍。热毒血瘀证血热炽盛，故凉血为必用之法;又因热毒血瘀证血热炽盛，每有络伤血溢而为瘀，单用清热凉血止血往往难见其功，必当佐以化瘀之品。如只投凉血止血之品，就会如柳宝诒所云:“以致血虽止，而上则留瘀在络，下则留瘀在肠，甚至留瘀化热。”故叶天士有“热病用凉药，须佐以活血之品，始不致有冰伏之虞”之语，且佐以活血之品，尚能“推荡脉络中之不尽之瘀血”。故在治疗时既要清热凉血解毒，用犀角、牡丹皮、生地黄等品，又要配合凉血化瘀之品如赤芍、丹参、桃仁、藏红花等。

现代研究表明:凉血化瘀之品的功能主要是在血液系统方面。运用养阴凉血化瘀法能对大肠杆菌内毒素诱导家兔弥散性血管内凝血(disseminated or diffuse intravascular coagulation，DIC)高凝期有预防作用，对高凝期凝血、纤溶、血液流变、球结膜微循环、病理形态等指标均有不同程度的改善。戴春福［2］通过对清营汤和丹参的作用机制进行比较后认为:养阴凉营化瘀比单纯用凉营化瘀效果要佳。王陆军［3］亦发现:养阴、凉营、化瘀3法配伍运用具有良好的清除自由基、提高培养液中SOD浓度、保护血管内皮细胞的作用。对凉血散瘀药物的选择，应选择具有凉、散之功的药物为主，切勿使用辛燥破血逐瘀之品。常用的凉血散瘀药物有赤芍、牡丹皮、丹参等，大多可入心营血分，不仅能和血散瘀，并有养血之功，亦能清热凉血，甚有利于热毒血瘀证的治疗。如丹参，《重庆堂随笔》即认为其“降而行血，血热而滞者宜之”且“功清血中之火，故能安神定志……凡温热之邪，传入营分者用之”;牡丹皮，则能“和血、生血、凉血，治血中伏火，除烦热”(《本草纲目》)能“清心……利包络”(《本草汇言》);赤芍，“行血破瘀，散血块……退血热”(《滇南本草》)，可“退热除烦”(《日华子本草》)。对于热毒血瘀较重，或有下焦蓄血者，宜选用红花、川芎、丹参、桃仁、苏木、大黄等活血化瘀之品。临床实践表明:在出现DIC时，祛瘀之品宜选用具有化瘀和止血双向调节作用的药物，如茜草、藕节、花蕊石、田三七、牛膝、大黄等止血不留瘀、活血不动血之品。

2 清热解毒法

在热毒血瘀证形成的诸多因素中，火热毒邪是其形成的根本原因，而热毒劫灼津血为其主要病理变化。热毒血瘀证的发斑、昏谵、厥、脱、出血等危重诸候，均系热毒劫灼阴血之变。可见，“热邪”或“火毒”是引起脏腑实质损伤和功能障碍的主导因素。在治疗时，当遵循《内经》“治病必求其本”之旨，必当先祛除致病之因——热毒。热毒得祛，形成瘀血的诸因素得除，则可有效地阻止热毒血瘀的形成，故必用清解热毒之品。孟澍江教授［4］指出:“凡属‘火毒’‘热毒’之证，在治疗时，当用‘解毒之法’……在用药上主要用清热解毒之品，即属苦寒泻火之剂。”病变发展至营血分，因热毒表现明显，而人体阴血津液明显耗伤，脏腑的实质损伤和功能障碍已十分严重，养阴生津方药虽具有一定的清解之功，但其清解力较弱，毒火交织之时，无异杯水车薪。故在临床运用时，须配伍一定的清热解毒之品，以针对“热毒”或“火毒”，直折邪势，清热解毒与养阴生津并进，可清解亢盛之邪热，抑制血液妄行，是消除离经之瘀的重要措施，实为热毒血瘀证挫热、存阴、防变、杜危之要法。

临床常用的清热解毒之品有银花、连翘、大青叶、地锦草、紫花地丁、穿心莲、黄连、黄芩等，临床配伍时可结合病邪的性质、病变部位等选择有针对性的药物。如病位偏上、热毒有外透之势者可选择银花、连翘等轻清解毒之品;病位偏下、热毒深重可选择苦寒解毒之品如黄连、黄芩等。在选择清热解毒药物时，要注意到热毒血瘀证既有热毒深重一面，又有阴液耗伤的特点，故多以性味甘、苦、寒或苦、咸、寒的清热解毒之品为主，不可苦寒燥烈太过。《景岳全书》云:“金银花，善于化毒……但其性缓，用须倍加。”说明其既有清热解毒之功，而其性能和缓，无伤阴之弊，不仅可用于卫、气分，于营、血分亦可使用。《本草正义》记载连翘有“散结而泄化络脉之热”的功效，亦适于热毒血瘀证的治疗。苦寒之品如黄连、黄芩等性虽苦燥，但功擅清热解毒，且与凉营养阴之品同用，则无苦燥伤阴之弊，而又可收清解热毒之效，临床亦常用之。

由于火毒炽盛，传变迅速，所以治温不离祛邪，祛邪贵在解毒，解毒宜早，除邪务尽。在热毒血瘀证的治疗中，要及早运用祛邪之法，以顿挫高热、存阴保津、清解热毒，俾毒清则热自解。黄星垣［5］亦执此论，指出:“治疗温热病，宜从解毒着手……血分证治宜解毒凉血。总之治热治变，必须解毒清热贯穿始终。”现代研究发现:清热解毒之品除具有抗病原微生物、对抗毒素、提高机体免疫功能外，还可增强单核-吞噬细胞系统(mononuclear phagocyte system，MPS)的功能。由于MPS可清除血液中的凝血酶、其他促凝物质及纤维蛋白、纤溶酶、纤维蛋白降解产物等，故清热解毒药物增强MPS功能是其阻扼热毒血瘀之源的重要作用机制。电镜的观察表明:解毒清热方药能直接破坏大肠杆菌内毒素的超微结构，使其崩解。此证实了清热解毒法的实质是直接消除内毒素的毒性，从而清除“热毒”之邪所引起的热象。王陆军等［3］实验证实:清热解毒方药能有效地减轻毒物，如内毒素、自由基等对血管内皮细胞的损伤，保护细胞膜的完整性，从而证实清热解毒方药是治疗热毒血瘀证的重要方法之一，在治疗时需对其酌情使用。

3 养阴生津法

温热之邪侵袭人体，易于化燥伤阴，尤以素体阴虚者为甚。温为阳邪，热盛则极易耗伤人体阴液，阴虚则化燥亦速，而阴液耗伤之程度，直接关系到热毒血瘀证的治疗和预后。在热毒血瘀证形成的过程中，阴液耗伤，则脏腑组织失于濡养，脏腑行气血之功能受损，血脉不畅，影响阴血、津液的布散，加重阴血的亏虚，此即“瘀血不去，新血不生”之理。而血行无力，瘀血内阻，亦可加重厥脱。吴鞠通曾云:“盖热病未有不耗阴者，其耗之尽则阳无所恋，必气绝而死矣。”王孟英亦云:“耗之未尽者，尚有一线之生机可望，若耗尽而阴竭，如旱苗之根已枯矣，沛然下雨，亦曷济耶。”所以，阴伤的微甚是判断热毒血瘀证预后的关键。若毒邪不解，热势不清，热势愈炽则津液耗伤愈甚。当阴津耗伤到一定程度，则会演变为多种急变症，如发斑、昏谵、厥脱、动血、关格等。因此在热毒血瘀证的治疗中，要注意阴液的维护。尤其在邪毒炽盛之时，其治疗关健就在于阴液之存亡，养阴生津方药可通过滋养脏腑组织以恢复各脏腑功能，行气血以通利血脉，调节血行，达到祛瘀除热的作用，故吴锡璜有“存得一分津液，便有一分生机”之说。因此在热毒血瘀证的治疗中，要早用、重用养阴生津之品，以滋养阴液，防止恶化。

养阴生津方药能生津养液，有效地补充邪热所耗伤之阴液，纠正阴伤状态，增水以行血。现代医学研究认为:养阴药物含有大量多糖、氨基酸、维生素及微量元素，能够提高人体免疫功能，补充水分、电解质，调节人体的体液代谢，调整人体神经内分泌系统功能，补充血容量，改善微循环，调节血流变，从而保证细胞的正常功能。近年来，对以增液汤为养阴生津方药的代表进行了大量的研究，如曹丽英［6］研究表明:由增液汤所制成的注射液具有拮抗内毒素所致红细胞膜ATP酶活力下降的作用，通过保护细胞膜、促进细胞内、外液离子交换、减轻细胞内液和细胞外液的损伤程度，从而达到减轻发热动物伤津、伤阴的程度。戴春福［7］试验结果表明:养阴方药能明显降低TXB2含量，抑制血小板聚集，能消除温病热瘀状态。杨进［1］动物实验表明:予以养阴生津方药的家兔，虽2次注射大剂量的大肠杆菌内毒素，但病理变化明显减轻，并可阻断DIC的发生，而模型组则病理损伤严重，并可出现DIC。从而提示在营血分阶段使用养阴生津方药能够通过补充水、电解质以及多种营养物质而维持水、电解质的平衡，调节体内物质代谢，有效地减轻和修复病损、保护脏腑、恢复脏腑“行气血”的功能，从而达到祛除血瘀的作用。

从临床实践中也可看出:养阴生津方药具有消散血液凝聚，改善血流动力学的作用。以含南北沙参、石斛、天麦冬等补阴生津药的复方五参冲剂治疗急性热病阴伤患者，微循环障碍可得到显著改善，接近正常人水平。陈焕朝［8］发现活血生津方药能减轻放射线(火毒)的不良反应，通过改善局部微循环，增加乏氧细胞氧含量，增强癌细胞对放射线的敏感性，从而增强疗效。以上结果显示:养阴生津方药可滋补阴液、增水行血以消除瘀血病理状态的作用。

4 益气固脱法

如前所述，热毒血瘀证出现变证之始乃因热邪入血，耗伤阴血致血液胶凝，脉络瘀阻。气血留滞，热邪不得宣透则愈加壅盛，热瘀互结，动血伤气，“气伤则血无以存”而出血，脏腑失于充养而虚衰，则正气外脱。由此可见，正虚外脱出现的根本原因即在于热毒之邪深入营血。现代临床医家已注意到热毒血瘀证中出血常与气脱并见，开始注重凉血化瘀与益气固脱并举。如有人观察感染并发DIC 18例，将其辨证分为3型，其中2型用益气固脱合活血化斑法，结果治愈16例、好转1例。张文选［9］以大肠杆菌内毒素2次静脉注射复制热瘀气脱证模型，发现模拟动物的病理实质为急性DIC，血液动力学指标呈低黏血症、低凝状态、血细胞聚集3大特点。用犀角地黄汤合生脉注射液，能明显改善出血、体温过低等临床症状和体征，抑制凝血功能障碍，减轻脏器组织病理损害，其效果明显优于单用犀角地黄汤或生脉注射液，从治疗学角度证实邪入血分之热毒血瘀气脱证不同于血热动血证，也不同于单纯的生脉散所主之气阴两脱证，而是有其自身特点的一个证候。并认为该方的疗效可能与促进巨噬细胞吞噬功能，使活性凝血因子纤维蛋白凝块、内毒素等及时被吞噬、灭活有关。因此，在临床中应动态观察发热、汗出、面色、神情、气息、脉象等变化，如在病程中见体温骤降、面色苍白、神情萎靡、汗出不止、气短息促、四肢不温、脉急促等证候即可诊为气脱。

现代医学研究认为:网状内皮系统是机体最重要的非特异性免疫系统，是机体清除某些外源性及内源性异物最重要的场所，可保证机体内环境的平衡。其中单核巨噬细胞吞噬和血清解毒作用是清除人体内毒素的主要方式。邓文龙［10］扶正方药的研究发现:生脉液及参麦液具有强烈的网状内皮系统激活效果，能提高机体对静脉攻击注入的致死性内毒素及多种细菌的清除能力，从而具有非特异的抗感染、抗内毒素休克的作用。拆方研究也证实，其中起作用的主要是人参，为传统中医学理论认为的人参等益气扶正之品具有益气扶正固脱作用提供了证据。

5 调畅气机法

热毒深入营血，可煎熬津液，劫灼营阴，炼血为瘀;亦可迫血妄行，热损血络而致血溢脉外而为瘀。除此之外，温邪化火内陷营血，亦可壅遏气机，气郁则血行愈滞，邪热无外出之途而郁遏于营血，伤阴扰神，劫阴炼血而成瘀。正如何廉臣所云:“温热伏邪，内舍于营，盘踞络中，其血必郁而热，其气亦钝而不灵。”故“毒火盛而蔽其气瘀其血”［11］。陈平伯谓为:“热毒内壅，络气阻遏。”吴坤安也有“邪干血分，渐成内闭”“热毒蒸灼，气血经络凝塞不通”之说。孟澍江教授［4］则明确指出，尽管气机壅滞是由邪热所引起，但一旦气机不畅，则会加重对脏腑功能的影响，致邪热更难透解，必须予以重视对于热毒血瘀证的治疗。一般医家多注重从清解热毒、凉血活血等法着手，而常忽视疏利气机在治疗热毒血瘀证中的作用。古人认为:气与血有“气为血之帅，血为气之母”的关系，血液之运行有赖于气机之推动，气机畅达则血脉流畅，气机阻滞则血行瘀滞不畅。而在热毒血瘀证之时，因邪热亢盛，而致阴血耗伤，从而致使血液黏稠，血脉瘀阻，亦可导致气机阻滞不畅。何廉臣指出“未有气不宣而血热能清”，并告诫疏通气机“非香苏所能疏……惟藉辛凉芳透，轻清灵动之品”［4］。古人总结出一些治疗经验，如刘松峰在治疗下焦蓄血证时，在生地黄汤中加入枳实;王清任在治疗瘟毒气血凝结而致吐泻的解毒活血汤中，也在清热活血药物中加入柴胡、枳实等。陈焕朝在临床治疗热毒血瘀证时，常于凉血散血药中酌用枳实、香附、柴胡等行气之品，可取得良效。通常所用理气药物如柴胡、枳实、厚朴等多味香而性燥，在治疗热毒血瘀证时，若热毒之象明显，则每有劫阴助热之嫌，故用之宜慎。此外，亦当认识到，清热解毒、活血散瘀等法亦有一定的调畅气机作用，虽其作用较弱，但亦是调畅气机的重要措施。因其调畅气机力弱，故在某些情况下宜直接选用调畅气机作用较强的药物如枳实、厚朴等。因此，笔者认为，气机郁滞是热毒血瘀证形成的一个重要因素，而调畅气机，疏利气血，轻清、疏散、透达，予热毒以外透之机，以俾气机得宣。气血得畅，热毒得透，则病有转机。在治疗热毒血瘀证时，应遵循“治病必求其本”之旨，紧扣病机，祛除致病之本。如因阴津血液的大量耗伤而致热瘀者，则当以填补阴液入手，方能阻止瘀血的形成，有利于瘀血的清散。如因邪热亢盛引起血液煎熬、络损血溢、阴血耗伤而成热毒血瘀者，首应着眼于清解热毒。热不祛则毒不除，热毒难清，瘀血难散。只要热毒得祛，就可有效地阻止热毒血瘀的形成。否则，即使投以大量的活血化瘀之品，热瘀也难清除。现代研究证实:养阴生津、清热解毒、凉血散瘀、疏理气机、补益元气等法对改善和治疗瘀血或瘀血倾向均有良好作用，因为许多药物有良好的活血化瘀作用。因此，在研究治疗热毒血瘀证的方药时，不宜拘泥于现代中药方书中对于药物的归纳、认识，不应认为归于某一类就没有其他方面的作用，而应当在理解古典医籍对药物功效认识的基础上，结合现代研究的成果对药物的功效进行新的认识。

［1］杨进.滋养阴液在温病营血分证中之应用［J］.中医杂志，1992，33(5):9.

［2］戴春福.清营益气液降低家兔营分证体温的观察［J］.湖南中医学院学报，1994，14(1):48.

［3］王陆军，李民，张旭，等.养阴三方抗血管内皮细胞损伤的机制研究［J］.国医论坛，2002，17(1):24-25.

［4］杨进.孟澍江中医学术集萃［M］.北京:北京科学技术出版社，2000:23-34.

［5］黄星垣.“毒”在温病发病中的意义［J］.中医杂志，1991，32(1):4.

［6］曹丽英.养阴清热注射液对高热有动物模型影响的实验研究［J］.中国中医基础医学杂志，1998，4(9):27.

［7］戴春福，陈裔清，郑旭，等.清营益气复方对家兔温病营分证防治作用机制的实验研究［J］.福建中医学院学报，1993，3(3):149.

［8］陈焕朝，李长青，杨建国.活血化瘀与养阴生津法对鼻咽癌放射治疗增效作用的疗效观察［J］.北京中医，1995，14(6):15.

［9］张文选.温病邪入血分之热瘀气脱证研究［J］.中医杂志，1990，31(1):16-19.

［10］邓文龙.中医解毒法实质及内毒素性疾病的中医药防治［J］.中药药理与临床，1992，8(4):40.

［11］陈锦芳.宣展气机贯穿温病治疗的始终［J］.福建中医学院学报，1995，5(4):35.