川派名医杨莹洁治疗脾胃病经验*

万 英，鲜小龙，杨春瑜，赵相雨

(1.四川省中医药科学院中医研究所，四川成都610031;2.成都中医药大学，四川 成都610000)

杨莹洁先生(1911—2007年)是本院已故主任医师，从事医疗、科研、教学工作70余年，一生治学严谨，治病论理精辟，立法有度，遣方灵活，用药轻灵，有着丰富的理论知识及临床经验，诚为一代川派名医。由他主持研究的健儿散治疗小儿厌食症临床疗效显著，荣获国家卫生部甲级成果奖。现将杨莹洁治疗脾胃病经验介绍如下。

1 善用理中，温理脾阳

寒侵太阴，或情志抑郁，饮食停滞，均可伤及脾阳。杨老尤为推崇曹仁伯在《继志堂医案·肿胀》中所言“中宫之阳气不舒用干姜者，取其散;少腹之阳气下陷，用炮姜者取其守;其变换在大便之溏与不溏。湿甚而无汗者用茅术，湿轻而中虚者用冬术;其变换在舌苔之浊与不浊……设脾家当用理中，而胃家有火，则古人早定连理一方矣。设气机壅滞，古人早定治中一方矣。设脾家当用理中，而其人真阴素亏者，景岳早有理阴煎矣。其肾中真阳衰者，加附子固然矣;其衰之甚者，古人又有启峻汤一方矣”，善用理中汤温理脾阳，并随症加减。

例1患者，男，61岁，1945年3月6日初诊。主诉:腹胀不适半个月，加重4 d。患者平素体质较差，半个月前因精神不快、伤食出现腹胀不适，4 d前病情加重。现症:精神疲惫，面色晦滞，脘腹胀满，纳少便溏，尿量稍短、不黄，舌苔白润，两脉大而无力。西医诊断:消化不良。中医诊断:痞证，辨证为脾肾阳虚。治宜温运脾肾。给予加味附子理中汤，处方:洋参须 9 g，白术 15 g，干姜 9 g，炙甘草 6 g，黄附片15 g(先煎)，陈皮6 g。每日1剂，水煎服。服药3剂，患者脘腹胀满胀减轻，食量增加。续服5剂，精神气色亦趋正常，未再复发。

按本例患者年事较高，病已旬日，并曾出现手足厥冷，有脾伤及肾之征，故以加味附子理中汤治之。

2 阴寒格拒，急用辛热

小儿慢惊风多见于胎秉不足或脾胃素虚，复因吐泻日久误用寒凉，导致脾肾阳虚，不能温煦筋脉而生内风，为亡阳欲脱之证。杨老认为:但见症状一二，即应益气回阳固脱;不可待诸症悉具，以免延误投药时机，危及生命。对于吐剧乳食难进者，多为阴寒格拒，应衡量缓急，以降逆止呕为急务;有的患儿同时体温升高，此乃阳气虽衰但未完全挫败，犹能与疾病作斗争的表现，不可误为热象而妄投清凉退热之剂，只有急用辛热方药振奋阳气，回阳固脱，才能挽救之。

例2患者，男，1岁6个月，1961年5月11日初诊。主诉:持续吐泻1周。患儿1周前开始出现吐泻，经抗菌、补液、输血等治疗均无效。现症:面色苍白，烦躁不安，体温39.6℃，呕吐频繁，腹泻，大便稀黄、量少，水乳难进，偶有惊厥，舌苔灰白滑润，腹胀如鼓，但按之柔软，指纹青紫而粗，已过气关，脉象数疾，重按则模糊不清。西医诊断:中毒性消化不良。中医诊断:慢惊风，辨证为阴寒格拒。治宜先温中降逆以止吐，后培补脾肾。给予逐寒荡惊汤，处方:丁香、炮姜、肉桂各 4.5 g，胡椒3 g，灶心土 100 g(煮水煎药)。每日1剂，浓煎频服。服药2剂，患儿呕吐渐止，腹泻次数减少，体温降至正常，其他症状亦明显好转。改用加味理中地黄汤，处方:党参6 g，白术 6 g，炮姜 4.5 g，熟地黄 6 g，山药 6 g，枣皮6 g，茯苓 6 g，杜仲 6 g，菟丝子 6 g，枸杞子 6 g，炙甘草6 g，黄附片4.5 g(先煎)。服药3剂，病愈。

按脾胃主升降，脾不升则泻，胃不降则吐。本例患儿吐泻并作，乳食难进，已成阴寒格拒之势，应以降逆止呕为急务。逐寒荡惊汤、加味理中地黄汤均出自清代医家庄在田之《福幼编》，乃主治慢惊风先后之方。《成方便读》谓逐寒荡惊汤:“小儿为稚阳之体，元气未充，虚则生寒。以致生气日索，阴气日甚。斯时也，若仅以区区温补之剂，缓不济事。故以炮姜、肉桂、丁香等破阴回阳，以复下焦之生气;但寒痰之在上膈者，格拒汤药，呕不能下，故以胡椒之大辛大热者，冲开寒痰，而以伏龙肝散逆和中，自不致呕而不纳。”加味理中地黄汤则于逐寒荡惊汤止呕吐后服之，功能“助气补血，回阳救逆”，主治“小儿慢惊，气血极虚，神衰体弱至极者”。

3 阳虚水泛，温药和之

《环溪医案》曰:“痰之本在脾肾。肾虚则水泛，脾虚则湿聚，二者均酿痰之本也。”《金匮翼》曰:“痰即水也，其本在肾;痰即液也，其本在脾。在肾者，气虚水泛;在脾者，土虚不化。”指出了痰饮的病机和病位。杨老遵仲景“以温药和之”之训，常以真武汤及苓桂术甘汤为温化痰饮之主方。

例3 患者，女，70岁，1974年2月9日初诊。主诉:咳喘伴水肿2个月。患者2个月前出现咳喘痰多，面及下肢浮肿，心累纳少，动则咳嗽加重，给予抗生素注射及强心利尿药口服，病情时减时增。现症:神疲乏力，大便稀，有时成形，小便量尚可，不黄，血压110/68 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。西医诊断:肺心病。中医诊断:痰饮，辨证为阳虚水泛。治宜温阳行水。给予真武汤，处方:白术15 g，黄附片15 g(先煎)，白芍 12 g，茯苓 15 g，肉桂 6 g，生姜10 g，炙甘草6 g，泽泻9 g。每日1剂，水煎服。服药3剂，患者痰少喘平，浮肿消退。原方加杜仲15 g、核桃肉15 g、补骨脂15 g。继服10剂，患者精神渐旺，可以自行从3楼上下，故停药休养。次年冬季虽再发，但病情较轻。

按本例患者病情迁延反复，咳喘痰多，面及下肢浮肿，实乃脾肾阳虚、水泛为痰之痰饮，故拟真武汤温阳固肾化气行水。因其年高久病，下元虚惫，故于病情减轻后加入补肾方药，以资巩固。

4 脾阴虚甘淡实脾，胃阴虚甘凉濡润

《血证论·脏腑病机》曰:“脾土以湿化气。脾气不布，则胃燥而不能食，食少而不能化，譬如釜中无水不能熟物也。”脾胃互为表里之脏腑，关系密切。脾阴虚与胃阴虚的症状每有相似之处，但病因却各有不同，脾阴虚多由内伤气血，胃阴虚多因热伤津液，治疗时则各有侧重。杨老认为:治脾阴虚之法，当甘以补之，淡以渗之，补中寓有通意，以助脾之运化，不致防碍气机流畅;胃阴虚者，则提倡叶天士之主张甘凉濡润法以养之。

例4患者，男，60岁，1983年4月15日初诊。主诉:反复咳嗽3 a。患者3 a前患肺结核，出现咳嗽咯血，曾于某医院行西医抗痨治疗1年余，血止咳减，但面乏血泽，精神疲软。现症:纳呆食少，四肢无力，有时手足烦热，偶有微咳，口干不欲饮，舌质如常，苔薄白乏液，大便量少不畅，小便微黄，脉象缓和。西医诊断:肺结核恢复期。中医诊断:肺痨，辨证为肺脾阴虚。治宜甘淡实脾，兼润肺止咳。处方:泡人参 15 g，山药15 g，白扁豆 10 g，杏仁 10 g，米百合 15 g，桑叶 15 g，枇杷叶 15 g，玉竹 15 g，莲子仁15 g，生谷芽15g，薏苡仁15 g，甘草6 g。每日1剂，水煎服。服药8剂，患者饮食增加，烦热、微咳消失。上方去杏仁、桑叶、枇杷叶，加白术12 g、茯苓12 g。服药20余剂，病愈。随访至今，情况良好。

按本例患者乃阴虚内热，加之肺痨日久，伤及脾阴，故采用甘淡实脾法治之;因久咳导致肺阴亦伤，故兼润肺止咳。杨老临证时对于此类慢性消耗性疾病，多采用滋养脾阴之法治之，常用药物有莲子仁、白扁豆之属。

例5患者，女，65岁，1983年6月20日初诊。主诉:头晕胸闷伴纳差1个月。患者有高血压、冠心病史，头晕胸闷、心烦口干、食少眠差已有月余。现症:大便干燥，尿少微黄，舌绛无苔如镜面、无津液，脉象细而微数，血压150/95 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。西医诊断:冠心病。中医诊断:胸痹，辨证为胃阴虚、伤及下元。治宜益胃生津，滋养肺肾。处方:泡人参 20 g，玉竹 15 g，天冬、麦冬各10 g，石斛 15 g，白芍12 g，玄参15 g，生地黄15 g，龟板 15 g，女贞子 15 g，旱莲草 15 g，菊花 15 g，甘草6 g。每日1剂，水煎服。服药4剂，患者病情减轻。上方去天冬，加白扁豆15 g。继服20余剂，患者血压正常，胸闷及其他症状基本消失。随访10余年，情况颇好，能胜任家务劳动。

按胃阴虚者，多系阴虚阳旺体质，不善调摄，或热邪伤津所致，以知饥少纳、舌绛咽干、艰寐烦渴、二便不爽为常见症状。叶天士主张以甘凉濡润法以养之，若伤及肺肾，则须同时兼治。

例6患者，男，3岁，1984年3月23日初诊。主诉:遗尿2个月，加重1周。患儿近2个月来出现遗尿，时有日间亦尿湿下装。现症:咽略充血，口渴喜饮，喜吃辛燥，面色润泽，精神颇佳，睡眠、饮食正常，大便通调，舌质微绛，少苔乏液，脉象微数。西医诊断:原发性遗尿。中医诊断:遗尿，辨证为热伤胃阴。治宜益胃清热，佐以固涩。给予益胃汤加味，处方:沙参15 g，麦冬 9 g，玉竹 9 g，生地黄 12 g，知母9 g，黄芩 9 g，山药 12 g，牡丹皮 6 g，泽泻 6 g，龙骨12 g，牡蛎12 g，甘草3 g。每日1剂，水煎服。服药4剂，遗尿告愈。随访1 a，未复发。

按临床治病，知常达变为贵。遗尿之病，小儿居多，有夜间遗、梦意遗、日间遗3种形式。对于该病病因，以前医者多认为由下元虚寒、膀胱失约而致，或由肺脾气虚致水道约制无权之遗尿，或为热邪客于肾之遗尿，或为心气不足之梦中遗尿，或由肝经郁热、疏泄太过、膀胱不藏导致遗尿，以及不良习惯之遗尿等。杨老认为本例患儿体质正常，辨证求因，唯一可作发病根源为胃阴受伤，阴伤则影响气化通调，从而发生遗尿，故采用益胃汤加味治疗。

5 胃脘结滞，古方奇效

对于胃脘结滞证，当导滞散结、通降行气之常用方药无效时，杨老采用古方二贤散治疗，常获奇效。虽然徐灵胎主张“广集奇方，深明药理，然后奇症当前，皆有治法”，但杨老认为:任何奇方都有局限性，须用之得当，自可收立竿见影之效。

例7患者，女，28岁，1943年4月12日初诊。主诉:胃脘胀痛，吞咽梗阻1 a。患者1 a前发生胃脘隐痛，食后反胀，随时感觉胃被上顶住，但不发呕冒酸，食米饭及稍冷稍硬之物则有梗阻现象，每日只进面食及半流饮食，大便半干，解出不畅，小便短少微黄，经西医诊治(具体不详)无效。现症:患者形体消瘦，面乏泽润，情绪低沉，舌质略赤，苔淡黄而厚、不干，脉象沉弦微数有力。西医诊断:消化不良。中医诊断:胃脘结滞，辨证为痰火上逆、气机不畅。治宜清化痰热，行气导滞。给予二贤散每次10 g，以鲜开水调成糊状，温水冲服，每日3次。服药后，病即豁然，再未复发。

按二贤散出自《本草纲目》，采用橘皮1斤，甘草、盐花各4两，水5碗，以慢火熬干，焙干为末，白汤点服。此方还载于《普济方》、《医方集解》等，组成虽有增减，但均以上方为基础。橘皮“一导胸中寒邪，二破滞气，三益脾胃”;由于病属慢性，中气已伤，应缓调以维护胃气，故配伍甘草;加食盐咸润降逆，软坚导滞，俾气机调畅，痰滞得下而中气不伤;同时采用散剂，系根据《本草纲目·序例》“散可以去风寒暑湿之邪，散五脏之结伏，开肠利胃”的理论而确定的。该方的适应证为痰火上逆所致胸脘痞满、咳痰黏稠、肠胃结滞等。本例患者具有中脘阻滞之症状，虽精神疲惫，但无衰竭征象，因此给予辛通咸润之剂清化痰热颇为相宜。

6 小结

杨老认为:《素问·灵兰秘典》分别列举了各脏腑的官能，却把脾胃合并为“仓廪之官”，说明脾胃在生理官能方面是一致的，与其他脏腑各有特点不同。因此，在治疗脾胃病时，可不必强为化分。另外，由于脾与胃是脏腑关系，有主运化和主受纳腐熟的不同，在病理情况下，若有突出表现，可采取分治或有重点地进行治疗。脾胃为后天之本，气血生化之源。脏腑之阴阳亏虚，均与脾胃有关。杨老强调:由于脾胃病的涉及面相当广泛，有因脾胃病而影响其他脏腑者，亦有因其他脏腑病而影响脾胃者，因此，临证时必须根据病情，分清主次，辨证论治。