袁海波教授辨证论治原发性高血压病经验*

祝珍珍，孙天福，袁智宇

(1.河南中医学院2011级硕士研究生，河南 郑州 450008； 2.河南中医学院第一附属医院，河南 郑州 450000)

原发性高血压又称高血压病，是以血压升高为主要临床表现伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征[1]。高血压病是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素，影响心、脑、肾的结构与功能，最终导致这些器官的功能衰竭，至今仍是心血管疾病死亡的主要原因之一。临床以头晕、头痛为主要临床症状，属于中医学“眩晕”“头痛”的范畴。

1 病因复杂，当分内外

袁老认为本病病因复杂，发病特点多呈缓慢渐进的。但究其发病原因，可分为内因、外因两个方面。外因多为饮食不节、劳逸失度、起居无常、情志刺激，内因多为先天禀赋不足、后天失调、年老体虚、阴阳失衡。平素饮食不节、过食肥甘厚味、偏嗜辛辣，或过度饮酒均可损伤脾胃，致使脾失健运，痰浊内蕴，久而化热，痰热内生；或嗜烟日久，致使肺气受损，宣降失常，气血津液运行输布异常。酒为湿热之最，伤阴助湿。徐灵胎，《内经诠释》云:“酒性纯阳，阴虚得之则蒸热致损；酒质纯浆，阳虚得之则助湿致虚。”或嗜食咸盐，血脉凝滞，耗伤肾水，水不涵木，肝火旺盛或肝阳上亢，导致血压升高。劳累过度或房劳虚耗，致使肾精亏耗，精不化血，血虚生风。长期过度的脑力劳动，暗耗阴血；或喜卧懒动，导致气血运行缓滞，脾胃功能减弱，气伤血瘀，痰瘀湿浊内生，郁久化火，痰火上扰，引起血压升高。情志刺激，七情损伤:精神紧张或恼怒忧伤，肝气郁滞，郁久化火，肝火上炎；或素体阳亢，肝火亢盛，日久耗伤肝肾之阴，阴不敛阳，肝阳上亢，致使血压升高。起居无常，素喜熬夜，日久耗伤阴液，致使虚火内生，肝木不得涵养，也可出现血压升高。内因:先天禀赋不足，后天失于调养。家族素有高血压病史，致使先天之精血不足，后天失于调养，或不节饮食，或劳逸过度，或忧思善怒，均可诱发血压升高。年老体虚，气血亏乏，阴阳失衡，“年四十，而阴气自半”，年老肾亏，真阴耗损，导致肾阴不足，水不涵木，肝阳偏亢；或妇人天癸竭，阴血衰少，形成血压升高。以上内、外两因相互影响，是形成原发性高血压的主要病因。

2 临证辨治，以肝为先

袁老认为原发性高血压的病机是肝脏及其相关脏腑功能失调，以“风、火、痰、虚”为主要病理因素的疾病。

2.1 风

风动是以眩晕时作，发无定时，或头痛时作，来去迅速，伴见恶心呕吐，肢麻项强，舌红苔黄，脉象弦长有力等为主症。风阳挟胃气上冲，则见眩晕头痛、恶心呕吐；风动经脉挛急，则见肢麻项强、舌暗红、脉弦细等扰动气血之征。《内经》始载“因风致眩”之言。《素问·至真要大论》云:“诸风掉眩，皆属于肝。”《素问·骨空论》云:“风者百病之始也。”风为阳邪，主动，其性开泄，善行数变，游窜上下，是急性起病的因素。风木之气善动，动则作眩作晕，常由肝阳化风、热极生风、阴虚动风、血虚生风所致。沈金鳌在其《杂病源流犀烛》中云:“眩晕，肝风病也。”明确了肝风内动与本病的发生非常密切。华岫云也在《临证指南医案·眩晕门》按语中指出:“此证之原，本之肝风；当与肝风、中风、头风合而参……头为六阳之首，耳目口鼻皆系清空之窍。所患眩晕者，非外来之邪，乃肝胆之风阳上冒耳，甚则有昏厥跌仆之虞。”袁老临证以养阴平肝熄风为法，方用镇肝熄风汤加减。该方以养阴重镇缓急之药为主，方中加入川楝子、茵陈、以疏肝为法，顺肝之性，以防重镇太过引起肝之逆返，加重病情。若见手足震颤、肢体麻木者，加羚羊角、全蝎、蜈蚣、姜黄、鸡血藤、桑枝，以增强熄风通络的作用；痰热较重者，加胆南星、天竺黄、竹沥、全瓜蒌化痰清热；肝火旺盛、头目作胀者，加夏枯草、白蒺藜、石决明、珍珠母、苦丁茶、罗布麻、菊花以平肝泻火。

2.2 火

以头痛剧烈，时作时止，伴见急躁易怒，目赤面红，耳鸣如潮，口苦口干，便秘溲黄，脉弦数或弦实有力为主症。头痛、目赤面红、耳鸣如潮为肝火循经上扰所致；肝火炽盛，内耗津液，故口苦口干、便秘溲黄、脉弦数或弦实有力，为肝火炽盛、气血燔涌之征。关于“因火致眩说”的论述始见于金代刘完素的《河间六书》，曰:“风火皆阳，阳多兼化，阳主乎动，两阳相搏，则为之旋转。”火性上炎，火能生风，风火上扰清窍，则眩晕作矣。袁老临证以清肝镇惊、养阴安神为法，方用天麻钩藤饮加减。方中天麻、钩藤、石决明平肝镇惊，清热熄风；栀子、黄芩清肺、三焦之热；杜仲、桑寄生养阴补肾；茯神、夜交藤宁心安神；川牛膝、益母草活血利水，引药下行。肝火旺盛者，加夏枯草、龙胆草、牡丹皮直折火势；失眠多梦者，加炒枣仁、合欢皮、生龙骨、牡蛎、珍珠母以宁心安神、平肝潜阳；胆火上扰耳鸣严重者，加苦丁茶、罗布麻、蝉蜕、黄柏、知母、白芍、玄参以清泻肝肾之火、滋养肝肾之阴。

2.3 痰

以头昏蒙如裹，伴见胸闷 、呕恶、纳呆、便溏，形体肥胖，舌淡胖暗有瘀点，舌苔腻、脉滑或弦滑为主症。痰邪内阻，上蒙清窍，故可见时时头昏蒙如有物裹；痰湿阻遏胸阳，则胸闷呕恶；痰湿困脾，见纳呆便溏、形体肥胖、舌淡胖暗有瘀点、舌苔腻；脉滑或弦滑为痰湿内盛之象。张仲景首创“因痰致眩”说，《金匮要略》曰：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩。”《丹溪心法·头眩》云:“无痰不作眩，痰因火动，又有湿痰者。”现代医学认为原发性高血压的发病与肥胖有关，中医学自古就有“肥人多痰湿”的记载。若过食肥甘厚味、偏嗜辛辣、过度饮酒损伤脾胃，致使脾失健运，痰浊内蕴，久而化热，痰热内生；或思虑劳倦致使脾运失常，饮食水谷不能化生精微，反聚湿生痰；或素体阳虚，脾阳不足，致使痰湿内生，阻滞经络，影响气血运行，血行不利致瘀，痰瘀交阻为病。袁老以祛痰化湿兼活血通络为法，方取二陈汤合当归芍药散加减。二陈汤为治痰之祖方，配以当归芍药散之活血利水方，可健脾祛痰活血，养阴利水通络。根据病情可选加地龙、僵蚕、竹沥、海浮石、生牡蛎、益母草、葶苈子、枳实，理气祛痰，活血通络。

2.4 虚

以头晕头痛反复发作，乏力，伴见两目干涩，手足蠕动，面部烘热、口燥咽干、耳鸣或腰膝酸软，舌红少苔，脉弦细或弦细数，为主症。肝肾阴血亏虚，不能上荣，故头晕、头痛反复发作；阴血不足，清窍、肢体失于濡养，故耳鸣、目涩、手足蠕动；阴虚不能制阳，虚热内生，故面部烘热、口燥咽干、舌红少苔、脉弦细或弦细数，均为肝阴不足、虚热内生之象。“虚致眩之说”始于《灵枢·口问》，曰:“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦顷，目为之眩。”《景岳全书·眩晕》云:“眩晕一证，虚者居其八九，而兼火兼痰者，不过十中一二耳。”肝脏体阴而用阳，肝阴与肝阳共寓于肝中，一方面肝阴对于肝阳起到资助的作用，保证肝脏在外的生理功能得以正常发挥；另一方面又对肝阳起到一定的制约作用，保证其不会过亢。在临床辨证上，肝阴不足即是肾阴不足，有所谓“肝肾同源”之说。肝藏血，肾藏精，藏血与藏精的关系，实际上即是精和血之间存在着相互滋生、相互转化的关系。肾为先天之本，主藏精生髓。若肾阴不足或肝阳过亢，耗伤肝肾之阴；或家族素有高血压病史，或房劳虚耗，或年老肾亏，真阴耗损；或嗜食咸盐，血脉凝滞；或长期过度的脑力劳动，或素喜熬夜等，均可导致肝肾之阴血不足，血压升高。袁老常以滋阴养血、柔肝清热为法，方选滋水清肝饮加减。该方由六味地黄丸和丹栀逍遥散化裁而来，以补益肝肾之阴为主，同时兼顾养血清热，补中有泻，养中有清。若日久阴损及阳，袁老常用地黄饮子加减，以达阴阳双补之功效。若气血不足，可选用归脾汤加天麻、钩藤、蒸首乌，以养血益气、平肝祛风；若肾精亏虚，可选用左归饮选加黄精、百合、桑寄生、杜仲、北沙参、女贞子，以补益肾阴、健脾养肺。

3 小 结

袁老临证常讲，原发性高血压的病机和临床症状复杂而多变，其病位虽然在于肝，然肝为五脏之贼，肝阴不足，肝阳亢盛，又常伤及他脏。伤心则血行不利，伤肺则津液不布，伤脾则失运生痰，伤肾则耗阴水，也是形成高血压的病理因素。在实际的临床见证中，虽以风、火、痰、虚为主要病理因素，但4者多相互交杂为病。少阳相火与厥阴风木为表里，风助火势，火助风威，总是相因为患，而痰饮上逆多缘于脾肾亏虚。眩晕的发作，并非风、火、痰、虚4者各自单独为患，多是综合致病。历代深谙此理者，如陈修园《医学从众录》卷4曰:“盖风非外来之风，指厥阴风木而言，与少阳相火同居，厥阴气逆，则风生而火发，故河间以火风立论也。风生必挟木势而克土，土病则聚液而成痰，故仲景以痰饮立论，丹溪以痰火立论也。究之肾为肝母，肾主藏精，精虚则脑海空而头重，故《内经》以肾虚及髓海不足立论也。其言虚者，言其病本；其言实者，言其病象。理本一贯。”如肝火炽盛可导致热极生风，火热之邪遇风愈盛，风火相助，可成风火炽盛之证；而风邪也可鼓动痰湿，挟痰为患，形成风痰上扰证；痰邪为患，郁久化热生火，又可形成痰火内结证；肝肾阴血亏虚之证虚极可导致“阴虚动风”，而风、火、痰3邪为患日久致使阴精耗损，又可出现虚实交杂之证。故临床辨治时需灵活掌握，主次兼顾，总以平调气血阴阳为总的治疗原则。

[1]陆再英，钟南山.西医内科学[M].北京:人民卫生出版社，2008:251-264.