《伤寒论》寒温并用方运用规律探析*

岳滢滢，洪亨惠，胡 轶，刘松林

(1.湖北中医药大学中医临床学院，湖北 武汉 430065； 2.湖北中医药大学附属医院，湖北 武汉 430065)

寒温并用治法是指在同一方剂中将寒、温异性的药物同时使用，以达到某种治疗目的的配伍方法[1]。其论述最早见于《素问·玉版要论》提出的寒温并用的观念：“阴阳反他，治在权衡相夺，奇恒事也，揆度事也。”张仲景自序中云：“撰用素问九卷、八十一难……平脉辨证，为《伤寒杂病论》。”该书以《内经》等理论为基础，结合临床实践，传承创新，遵循“法随证立，方从法出”的辨证论治原则治疗各种疾病。《伤寒论》中所拟方剂选药精良，其中寒温并用方不仅药对配伍巧妙，而且组方严谨，对于治疗多种复杂病证具有显著疗效，开创了寒温并用法从理论走向临床的先河。

1 《伤寒论》寒温并用方运用分析

寒温并用法通过药物的相互作用，或制约全方中药物的某种偏性以抑其所短，或通过相助以增强全方的疗效专取所长，或互为补充产生新的功用，或相互促进扩大治疗范围[2]，使机体从病理状态恢复到生理状态，达到“扶正祛邪，调整阴阳”的治疗效果。

1.1 寒温并用，调治脏腑

由于脏腑生理特点与病理变化的不同，临床可以表现出寒证或热证。《伤寒论》中记载的临床病变常常较为复杂，脏和腑的病变可以同时出现。仲景根据脏腑寒温证候不同，结合脏腑之间的关系，寒温并投，苦寒辛热合治，调治脏腑寒热虚实。

1.1.1 半夏泻心汤

方中用辛温之半夏、干姜，辛开散结，温以散脾寒；配苦寒之黄芩、黄连，苦泻除满，寒以清胃热；再佐人参、大枣、炙甘草，甘温补益脾胃，以复升降之职。如此寒温并用，辛开苦降，攻补兼施，用于治疗寒热错杂的中焦，脾胃升降失常，虚实挟杂“但满而不痛，呕、利”之痞证。

1.1.2 生姜泻心汤与甘草泻心汤

生姜泻心汤是在半夏泻心汤基础上，减干姜加辛温之生姜，辛开苦泄，温胃散水。方中姜夏与芩连为伍，开泄寒热错杂之痞塞，用于痞证之胃气不和较甚，兼水食停滞者。甘草泻心汤是在半夏泻心汤原方中加大炙甘草用量，以甘温之性，补中州之虚[3]，与芩连相配，寒温并施，用于寒热错杂之中焦，脾胃虚弱，痞利俱甚者。

1.1.3 黄连汤

方中重用黄连苦寒，清胃中之热；干姜辛热，温脾肠之寒；合辛温之半夏、桂枝降逆止呕，宣通升散。全方寒温并用，辛开苦降，调和脾胃，药性虽反，寒热各治。《伤寒论》中其被用于治疗上热下寒、寒热互阻之“腹中痛、欲呕吐”证。

1.1.4 栀子干姜汤

该方栀子苦寒以清上热除烦，干姜辛热以温中寒除满，两药寒温并用，上清胸膈之郁热，中温脾胃之虚寒。凡素体脾胃虚弱，感受外邪，见胸膈郁热、寒在中焦之上热中寒证，均可用之。

1.1.5 干姜黄芩黄连人参汤

方中重用黄连、黄芩苦寒泻热以降胃气、止呕吐，配干姜辛温通阳则升脾气、治下利，人参甘温益气补中。全方清上温下，升清降浊，治以上热剧吐为主的寒热相格证。

1.1.6 乌梅丸

方中既用辛温之附子、干姜、桂枝温肠寒，花椒、细辛通阳破阴；又用苦寒之黄连、黄柏泄胃热。诸药寒温并用，扶正安蛔止痢。本方既治蛔厥，又治久痢。正如吴鞠通云：“乌梅丸寒热刚柔同用，为治厥阴，防少阳，护阳明之全剂”。[4]

1.2 寒温并用，双解表里

在外感病发展过程中，常出现表邪未解而里有郁热的表寒里热证。《伤寒论》中常用辛温之品外散其表寒，寒凉之品内泄其里热，寒温并用而收表里双解之效。

1.2.1 桂枝二越婢一汤

方中以小剂量桂枝汤合麻黄达发汗以驱表邪，再以小量石膏清泄里热。即用桂枝汤发散表邪，又用越婢汤发越郁热，如此表里双解，主治表有寒里热较轻证。

1.2.2 大青龙汤

方中重用麻黄辛温发汗散表寒，桂枝、生姜、杏仁辛温开泄腠理，宣降肺气，再用小剂辛寒生石膏清其里热，以开阳气郁闭，使热透散肌肤而解，主治表寒兼里热烦躁证。

1.2.3 麻黄连翘赤小豆汤

方用麻黄、杏仁、生姜辛温发散表邪，通调水道，助行水利湿；连翘、生桑白皮苦寒清热除湿以退黄，赤小豆甘酸利湿[3]；佐炙甘草、大枣和中健脾。诸药合用，外解表邪，内清湿热，寒温并投，表里双解，主治湿热发黄兼有表寒证。

1.3 寒温并用，调理经腑

脏腑经络彼此联系相互影响，病变较为复杂。某一经的病变，常会影响到另一经或多经，或影响到另一脏(腑)或多脏(腑)[3]，出现合病、并病亦或经腑同病。由于感受邪气不同，六经脏腑生理功能、病理传变各异，出现各种经腑寒热证候，当寒温并用，经腑并治。

1.3.1 小柴胡汤

方中柴胡外散半表之邪，黄芩内清半里之热；半夏、生姜辛温降逆止呕，顾护脾胃；配人参、大枣、炙甘草甘温益气补中。如此寒温并用，使少阳经气和畅，枢机运转，少阳郁火得以疏散，主治邪正交争于半表半里之少阳病。

1.3.2 大柴胡汤与柴胡加芒硝汤

两方主治是在小柴胡汤的基础上，分别另加苦寒之大黄、咸寒之芒硝，内泄热结。对于少阳阳明合病，全方寒温并用，两经并治，经腑同调。前方正气未虚，里实较甚，泄热通腑之力强；后者正气已伤，燥热内结，兼有抚助正气、软坚润燥[4]之功。

1.3.3 柴胡桂枝汤

方取小柴胡汤之半，用以苦寒辛温解半表半里之邪；取桂枝汤之半，用以辛温解太阳之表。全方寒温药物各司其职，两经同治，以解少阳为主，兼治太阳。主治太少同病，病情较轻者[3]。

1.3.4 柴胡桂枝干姜汤

少阳经气不利，气郁而为火；少阳三焦水道通调不利，津停而为水。该方是在小柴胡汤的基础上，去壅补不利于三焦宣通的夏、参、姜、枣，以柴胡、黄芩苦寒清泄少阳经气之郁火，同时加用桂枝、干姜辛温以散少阳三焦功能失常之停水。如此寒温同用，经腑并治，主治少阳气郁兼水饮证。

1.3.5 柴胡加龙骨牡蛎汤

方中除用小柴胡汤加龙骨、牡蛎和解少阳，镇惊安神外；又用辛温之桂枝通阳化气、外和肌表，苦寒之大黄、黄芩清泄里热。全方寒温同用，三焦共治，主治少阳枢机不利、正虚邪实、痰火扰神证。

1.4 寒温并用，取舍性味

性味取舍是指在临床中，根据病情治疗的需要，通过炮制、煎煮等方法，或者通过方剂配伍等，抑制某种药物的性味，充分发挥其功效主治的方法。《伤寒论》中寒温合用，或通过配伍制约寒、温属性，或通过煎煮去性取味，以充分达到治疗的目的。

1.4.1 麻杏甘石汤

方中麻黄之温被大寒之石膏制约，去其温性，存其止咳平喘之用。石膏得麻黄，亦使肺中郁热得以宣发，使邪有外达之路。故方中虽用了辛温发汗峻药麻黄，但与石膏配伍后，将辛温之品变为辛凉重剂。全方寒温相配，宣肺平喘不温燥，清泄肺热无凉滞[3]，主治邪热壅肺之喘证。

1.4.2 附子泻心汤

方中用大黄黄连泻心汤苦寒泻热消痞，并用麻沸汤浸泡取汁，意在取其味薄气轻，以清泄上部邪热助消痞，去其厚重之味防泻下之弊，并配煎煮之附子辛热温经扶阳固表。全方寒温并用，攻补兼施，主治热痞兼表阳虚证。正如尤在泾谓：“方以麻沸汤渍寒药，别煮附子取汁，合和与服，则寒热异其气，生熟异其性。药虽同行，而功则各奏，乃先圣之妙用。”[4]

1.5 寒温并用，相反相成

仲景将寒凉药与温热药配伍同用，虽药性相反，但通过互补或相助增强了全方的疗效，或产生了新的功用，起到了相反相成之效。

1.5.1 五苓散

方中二苓、泽泻为君，利水渗湿，佐以桂枝温阳化气兼和表，助膀胱气化以利水。全方寒温药物药性虽异，但相反相成，主治表不解而水气内停之蓄水证。

1.5.2 桃核承气汤

方中调胃承气汤苦咸寒，推荡瘀热下行；桃仁苦甘平，活血逐瘀；桂枝药性看似与病机不符，实则取其辛温通阳、温通行血之功，以加强逐瘀之力。诸药配伍，寒温并用，相反相成，主治热邪与瘀血相结于下焦之蓄血轻证。

1.6 寒温并用，引阳入阴

对于阴盛戴阳、阴盛格阳证，仲景用方在大辛大热之品破阴回阳之际，加入少量苦寒或咸寒药，寒热并用，益阴和阳，引阳入阴。

1.6.1 白通加猪胆汁汤

仲景遵“若调寒热之逆，冷热必行”之训，从治而反佐，主以白通汤扶阳破阴，宣通上下，加入咸寒苦降之猪胆汁、人尿，使热药不致被阴寒格据，引阳入阴，从而达通阳破阴的目的。主治阴盛戴阳，阴阳格拒证。

1.6.2 通脉四逆加猪胆汁汤

方中通脉四逆汤用大剂量干姜、附子破阴回阳，通达内外。若单用辛热重剂，恐更损阴液，躁动浮阳，故用人尿、猪胆汁咸寒苦降反佐，寒温并用，益阴和阳，兼防格据。主治阳气浮越于外，阴精亏损于内，阴阳格据之凶候。

1.7 寒温并用，调理(营卫)阴阳

王冰注《素问·生气通天论》曰：“阳气根于阴，阴气根于阳，无阴则阳无以生，无阳则阴无以化。”说明“孤阴不生，独阳不长”。仲景遵阴阳双补之法，阴中求阳，阳中求阴，寒温并用，营卫气血兼调。

1.7.1 桂枝汤

方中桂枝味辛甘，性温；白芍味苦酸，性微寒，两药配伍，解表寓有敛津，和营之中调卫。全方寒温并用，温阳助卫，敛阴和营，具有调和营卫、平补阴阳双重功效。主治包括太阳中风证在内的营卫不调证。

1.7.2 小建中汤

方中重用饴糖温中补虚，和里缓急；倍用芍药酸甘益阴；与桂枝相配一温一凉，调和阴阳；再伍炙甘草、生姜、大枣，辛甘化阳，酸甘化阴。诸药配伍，共建温中健脾，调和营卫之效。主治中焦虚寒，气血营卫不足证。

1.7.3 炙甘草汤

方中麦冬、生地黄、阿胶甘寒，养血滋阴；人参、桂枝、生姜、大枣辛温，振奋心阳，温通血脉；以温性之清酒煮之，和气血，通经隧。本方阴中求阳，阳中求阴，“阴平阳秘，精神乃治”。此乃寒温并用、阴阳气血兼补之法。主治心阴阳气血俱虚证。

1.7.4 芍药甘草附子汤

方中芍药补阴敛液，附子温经扶阳，佐甘草调和。芍药得之以化阴，附子得之以化阳，寒温同施，达阴阳双补之效。主治汗后阴阳两虚证。

2 小 结

将性味、功用相反的寒温异性药物同用于一方之中，看似药效相互抵消，相互干扰，实则并行不悖，各奏其效。本文从寒温并用方的角度分析《伤寒论》，可从中发现仲景寒温并用方的辨证论治规律：寒热错杂者，寒温并用以调脏腑；表里寒热者，寒温并用双解表里；经腑合病并病者，寒温并用调理经腑；据治疗需求，单用某药性味者，寒温并用去性取用；病机复杂，需佐以不同性味协同治疗者，寒温并用相反相成；阴阳(营卫)不和者，寒温并用调理阴阳(营卫)；寒热格拒者，寒温并用引阳入阴。总之，仲景根据患者病情病位、感邪轻重、虚实兼夹，分析了病情表里、寒热、阴阳、气血的不同，总结归纳疾病的病机。在此基础上，结合药物的寒温属性，方剂的配伍规律，施以寒温并用之法，法由证立，方因法出，药为方配，方证恰合，其运用法度严谨，规律有章可循，后世用之常可获桴鼓之效。

[1]张霖.《伤寒论》寒热并用法及其配伍浅析[J].云南中医学院学报，2010，4(33)：57-58.

[2]谢鸣.方剂学[M].北京：人民卫生出版社，2007.

[3]梅国强.伤寒论讲义[M].北京：人民卫生出版社，2003.

[4]孙中堂.尤在泾医学全书：伤寒贯珠集[M].北京：中国中医药出版社，1999.