上消化道穿孔胃大部切除术15例临床分析

刘群龙

胃和十二脂肠发生溃疡穿孔后, 紧急手术治疗是最常用、最安全的处理方式, 其中毕Ⅱ式胃大部切除术是经典的术式, 但术后并发症出现几率大, 目前常同时合并进行输入、输出袢吻合手术。江苏省东海县中医院2011年5月～2013年06月对15例上消化道穿孔患者进行了毕Ⅱ式胃大部切除术, 手术效果良好, 取得预期疗效, 现将其病历进行恢复性分析, 特汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本次研究患者共计15名, 其中男性9人,女性6人, 十二指肠溃疡穿孔8例, 胃溃疡穿孔7例, 年龄24～65岁, 全部患者均由急诊胃镜检查, 腹部立位平片及腹腔穿刺或剖腹探查确诊为上消化道穿孔, 术前病程2～24 h不等, 无出现休克、昏迷等危重情况者。

1.2 手术方法 ①胃大部切除术：常规麻醉、消毒、铺巾等操作后, 一般取上腹部正中切口, 仔细分离胃大弯, 在胃网膜血管弓上方逐一切断结扎发向胃壁的血管支, 向左达胃网膜左动脉第二末支。近端要达到左血管弓于胃大弯之初始点, 远端则要超越十二指肠壶腹；处理胃小弯, 首先在幽门上方贴近胃体处剪断胃右动脉, 此处应提高警惕, 仔细分辨胆总管等, 严防误切, 然后处理肝胃韧带, 并以手指感觉确定血管搏动后离端胃左动脉, 结扎血管时要扎紧, 必要时缝扎, 以防脱落；离端十二指肠, 要注意处理后壁时不要伤及毗邻的胆总管；在预先设计好的部位进行断胃, 一般切除胃体的60%～70%, 因胃部血供丰富, 断胃时务必确认止血；对胃体小弯侧进行完全缝闭, 将大弯侧断段于空肠采取断侧吻合的方式处理, 在此采用的是大弯侧对应输入侧, 小弯侧对应输出段的方式［1］。②输入、输出袢吻合：与吻合处距离10 cm处的空肠输出、输入攀进行侧侧吻合。

2 结果

全部15名接受胃大部切除手术的患者经过14～30 d的住院治疗, 均康复出院, 其中有2例患者术后患有十二指肠瘘, 后经医院治疗, 痊愈出院。

3 讨论

上消化道的急性穿孔一旦出现而不及时处理, 极易引发休克、腹腔感染等严重并发症, 严重时甚至危及生命, 因此是施行胃大部切除手术的主要适应症之一。胃大部切除手术与局部单纯缝合等其他术式相比, 疗效更为确切, 术后复发等远期效果更好, 因此近几十年来得到大范围的推广及临床应用。并且从上世纪八十年代以来, 发明了许多改进型术式,本毕Ⅱ胃大部切除术式的主要优势有：胃体的切除范围和吻合口的紧张程度关系不大, 可以切除更大范围的胃体, 术后因胃酸分泌量的绝对减少, 消化道溃疡复发的几率很小；因食团越过十二指肠部位, 即使残留或复发十二指肠的溃疡也不会产生大的影响, 并因刺激的减少而促进溃疡的愈合［2］。但也存在一定的缺点, 主要有：手术程序繁琐, 术中易伤及周围组织；手术大量改变了胃-空肠正常吻合的生理结构,易导致并发症的发生, 常见并发症有十二指肠瘘、吻合口粘连、空肠输入、输出畔梗阻等等, 处理不及时可能引起严重后果, 本组患者中即出现2例术后十二指肠瘘。传统的毕Ⅱ式胃大部切除手术, 因术后输入段长度较长, 发生溃疡的几率较大, 并因与结肠的相互作用易发生阻塞, 导致输入袢梗阻, 而输入袢梗阻可引起近期的十二指肠残端裂, 或远期的胰腺炎或胆囊炎、胆道梗阻等。为此, 本组患者进行了输入、输出袢吻合手术, 又称为布朗氏吻合, 最大的优点是消除了输入袢的阻塞, 减少了以上并发症发生的几率。同时我们采用的是大弯侧对应输入侧, 小弯侧对应输出段的方式, 保证了胃与空肠的蠕动顺序的相同, 防止了“逆蠕动”的影响,同时因胃大弯吻合口位置较低, 胃内食物可在重力下自然进入空肠内, 一定程度上减轻了食糜残留输入段的缺点。

在对十二指肠瘘的处理上, 首先重要的是要及时诊断,以避免病情进一步发展, 典型症状为：术后2～9 d内, 突发的右上腹部位的剧痛, 可伴有板状腹, 血常规见白细胞显著升高, 即应高度怀疑本病, 也可利用腹腔穿刺, 彩超、腹部CT等辅助诊断。一经诊断, 立即进行禁食, 持续胃肠减压,引流腹腔内的积液, 运用肠外营养辅助治疗, 保持机体正常内环境的稳定, 加用广谱抗生素, 预防感染发生；一旦发生感染或吻合口裂开, 要及时手术探查处理, 不可迟疑观望,贻误治疗机会［3］。本组2例患者发生十二指肠瘘后, 均经及时的积极抗炎支持对症处理好转。

总之, 胃大部切除术是目前治疗上消化道穿孔的首要手术方式, 多年的临床实践证明了该术式的可靠性。及时的手术治疗可以有效的挽救患者生命, 提高患者健康情况, 尤其是运用毕Ⅱ式胃大部切除术合并输入, 输出袢吻合手术进行治疗更是可以更好的避免术后并发症的发生, 有利于患者的康复。

［1］潘流勇.两种手术方法治疗胃十二指肠急性穿孔的疗效比较.中国医药指南, 2013, 13(13):533-534.

［2］桑安民.单纯穿孔修补术与胃大部切除术治疗胃十二指肠溃疡穿孔的临床分析.河南医学分析, 2013, 22(3):354-355.

［3］马本明.胃大部切除术后并发十二指肠残端瘘的诊治研究.中国当代医药, 2011, 18(14):173-174.