升阳举陷法临床应用举隅

张中立，张弘，周计春

(1．河北省赵县中医院，河北 赵县 051530;2．河北医科大学中医学院，河北 石家庄 050091)

升阳举陷法是临床有效的治气法之一，而“升气剂”多混迹于“补气”之中，其微义不得彰显，临床上若仅以补气药治气陷证，难以取得满意疗效。兹结合验案将升阳举陷法在临床中的应用作一介绍。

1 大气下陷证

王某某，女，43岁，2004年7月25日初诊。主诉:心悸、胸闷3月余。现病史:患者以心悸胸闷，发作性心前区疼痛，痛则大汗，在某医院治疗。心电图示:频发房性早搏;超声心动检查:左房内径增大、左室心肌收缩力减弱，室间隔运动减低，靠左室面有约6mm缺血带。诊为冠心病、心绞痛、心律失常。入院后给予多种扩张冠状动脉药、抗心律失常药及心肌营养药乏效，遂出院后转中医治疗。诊见面色萎黄、体丰而少气，脉沉细无力而结，舌淡苔白滑。辨证:大气已虚，心阳虚衰。治则:升补大气，温通心阳。方药:先予炙甘草汤和参附汤合方加减治疗无效。后询知，除心悸外，伴明显气短，自述气难接续。遂予升陷汤化裁。药用:黄芪30g(后曾用至50g)，知母10g，升麻6g，柴胡 6g，桔梗6g，山茱萸 10g，党参 10g，桂枝 10g，炙甘草 6g，炒枣仁10g。6剂，水煎服。二诊:服药后症状明显好转，10剂药后早搏消失，以后多次复查心电图正常。上方间断服药3个月，停药恢复正常工作生活。

按语:“大气”一词源于《内经》，比象于自然界中磅礴大气，《金匮》也有“大气一转，其气乃散”。喻昌认为，《内经》、《金匮》重要的“大气”内容，“后人不一表章”，实乃“缺典”，遂在《医门法律》著《明胸中大气之法》专篇论述，以发《内经》、《金匮》之微，对“大气”加以阐发，认为它既非膻中之气，亦非宗气，是包举肺外能“统摄营卫、脏腑、经络，而令充周无间，环流不息，通体节节皆灵”的磅礴大气，“五脏六腑，大经小络，昼夜循环不息，必赖胸中大气，斡旋其间”。大气一衰则“出入废，升降息，神机化灭，气立孤危”。虽未立治大气新方，但认为胸阳不振，水饮寒邪易阻蔽胸中大气，出现胸痹、心痛、短气，《金匮》之桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤及薤白、白酒、苍术等药均是通阳除饮散寒，以使胸中大气得复，并立律以诫医生勿“伤其胸中正气，致令痞塞痹痛”。［2］张锡纯在喻昌大气论基础上，对大气之生理、病理详加阐发，并创升举大气的名方升陷汤，用治大气下陷所致的多种病症，使之成为临床实用之理论。认为此气一虚，心肺衰馁，会出现呼吸气短、心中怔忡、胸中满闷、咽干作渴、神昏健忘、常常呵欠、甚则出现“呼吸停顿，所以不病而猝死。”本案胸闷、心悸、心前区疼痛，痛则大汗，尤其脉象沉细无力而结，正是胸中大气虚陷、胸阳不振的表现，这种胸闷是呼吸不利，自觉满闷，取张锡纯升陷汤升举胸中大气，桂枝甘草汤振胸中之阳。方中黄芪为君，既善补气，又善升气，佐以凉润知母防其热，少阳之柴胡、阳明之升麻分从左右升举下陷之气，桔梗为舟楫之药，载药上行，气虚较重，加党参以培气之本，加山茱萸防气之涣，使升者不至复陷，炒枣仁安神敛汗。炙甘草汤虽方证无抵牾，但气陷之证，补气非能奏效，必以升阳举陷之品，方能鼓舞胸中大气。因无中焦脾胃症状，不用白术。关于“白术”的应用，张锡纯专有告诫:对于“因中气下陷，泄泻日久，或转致大气下陷者”，可仿补中益气汤之意，去知母加白术;“若大气下陷，而中气不下陷者，白术亦可不用，恐其气分或有郁结，芪术并用易生胀满也。”［2］

2 中气下陷证

马某某，男，26岁，2011年2月26 初诊。主诉:肛门潮湿1年。现病史:两年前曾做痔疮手术，后排气多，并见肛门、阴囊潮湿，不伴瘙痒，自觉体力不足，身有体臭，大便次数多，每天3～4次，便溏，并觉腰部酸坠，舌淡，脉沉细。辨证:清阳不升，谷气下流。治则:补脾升阳，清利湿热。方宜:补中益气汤合四妙丸。药用:黄芪 15g，党参 10g，白术 10g，炮姜 10g，柴胡 6g，升麻 6g，陈皮 6g，佩兰 10g，苍术 10g，黄柏 10g，生薏苡仁30g，车前子 15g，炙甘草 10g，土茯苓 30g，怀牛膝 20g。6剂，水煎服。2012年3月5日复诊:大便次数减少，日2次，腰坠感减轻，但气力增加，精力明显充沛，肛门阴囊仍有潮湿，上方黄芪改为20g，继服6剂，大便基本正常，无肛门阴囊潮湿，后服参苓白术散巩固。

按语:人身之气的升发以脾为主，以肾为根，关于心肺。“脾气主升”，“脾主升清”，清是指水谷精微，将胃之谷气精微，上输于心、肺，靠心的推动血脉和肺的宣发敷布作用，将气血敷布全身，灌溉四旁，内而五脏六腑，上而头脑官窍，外而筋骨手足得以禀气受血方能各行其职。李东垣以天应人，指出:“饮食入胃而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，乃清阳为天者也”。［3］“脾宜升则健”(《临证指南医案·脾胃》)，若脾气虚弱，水谷不能运化，气血生化无源，如同“春夏之令不行”，则出现神疲乏力、食少腹胀，甚则头晕目眩，水谷精微与糟粕浊物混杂下注，导致完谷不化的飧泄、带下病症;脾气主升，对维持腹腔的内脏位置有重要作用。如果脾气升举无力，中气下陷则内脏不得以升举，出现久泄脱肛、内脏下垂等病症。本案属清阳不升，谷气下流的典型证候，倦怠乏力，便溏腰坠是脾气升清不足的表现，清不升则与糟浊混杂下注，出现阴囊和肛门潮湿，故以补中益气汤升举中气，四妙丸清利湿热，方中黄芪、党参益气治本，白术、炮姜健脾温阳，柴胡、升麻升清举陷，三者合而益气升阳，中气得复，清阳得升;苍术、佩兰芳香化湿，黄柏、薏苡仁、车前草、土茯苓清利下焦之湿热，牛膝强腰健肾，全方合用清阳得升，湿浊得化。

3 上气虚陷证

李某某，女，18岁，2011年12月2日初诊。主诉:头晕、失眠2周。现病史:患者高三学生，学习刻苦，成绩较好，近来因学习紧张，压力较大，常感头目不清，记忆力减退，视力减退，精神不能集中，入睡较难，月经期尤其为甚，近2周病情加重，前来就诊;查面黄神疲，询知饮食较少，体力不足，月经错后，量可，大便可，舌淡苔白，脉沉弦。辨证:清阳不升，上气虚馁。方宜:益气聪明汤合孔圣枕中丹。药用:黄芪25g，党参15g，葛根15g，蔓荆子 10g，炙甘草 10g，白芍 10g，白术 10g，炒麦芽10g，菖蒲 10g，远志 10g，龙骨 25g，龟板 15g，丹参10g，合欢花10g，浮小麦30g。6剂，水煎服。2011年12月9日复诊:服药1剂当晚，即感困倦，作业没做完即上床睡觉，1周后，睡眠得以改善，继服1周，自觉精力充沛，精神能够集中，记忆力恢复。

按语:“上气”一词源于《内经》，指人的头面之气，头居至高之位，是消耗气血的大户，头为诸阳之会，人体的十二经脉循行路线，十二经脉清阳之气皆上于头面，而走空窍，若脾虚升发不足，头部气血虚馁，则称作“上气不足”，出现目昏、耳鸣、记忆力减退等，甚则产生内风，表现为头晕、头痛、癫痫等，李东垣益气聪明汤正是升补头部“上气”的典型方剂。

本案患者是高三学生，学习任务重，思虑过度，思伤脾，脾虚运化不健，清阳不升，故倦怠乏力，食欲不振，进而影响到头部“上气”，造成精明之府空虚，视力减退，记忆力减退，思想不能集中，都是上气不足的表现。《灵枢·口问》:“故上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”，李东垣在《脾胃论》中说“皆由脾胃先虚，气不上行之所致也。”

方中黄芪、党参补气药为主，以升麻、葛根、蔓荆子升散药为辅，升补“上气”，气足脑满则虚眩可止，视力体力恢复，方中白芍敛阴和营以平肝，黄柏益阴降火以补肾。汪昂将二者作用作了概括，“盖目为肝窍，耳为肾窍，故又用二者平肝滋肾也。”方中黄柏亦为反佐之药，防升散太过，因黄柏有苦寒伤中之虞，故“脾胃虚去之”，加白术、炒麦芽等。此方本治因“饮食不节，劳役形体，脾胃不足，得内障、耳鸣，或多年目昏暗，视物不能”等症，是升补“上气”治疗眼疾的代表方剂，故名曰益气聪明汤，临床谨守病机，用治多种病证，可使“精神过倍，元气自益”。［4］清代费伯雄著《医方论》言:“此方重脾胃而兼治肝肾，立意最精。”孔圣枕中丹是治疗因紧张而失眠健忘的良方，伍入本方，安神益智，通心健脑，合而兼治标本，气足神安。

4 小结

气是中医重要的概念之一，升降平衡是维持人体正常生理的必要条件，《内经》言“百病生于气”，生理上气有升降，病理上有气陷气逆，治疗上自当有升气和降气，气机升降协调交泰，精神乃治。明代医家缪希雍《神农本草经疏》中在“十剂”基础上就补充了升、降二剂，认为“升降者，治法之大机也”，他说“经曰:高者抑之，即降之义也;下者举之，即升之义也。是以病升者用降剂，病降者用升剂”［5］。

气陷证据其部位可分为三种情况，以脾胃症状为主的中气下陷证、心肺症状为主的大气下陷证和以头部及官窍症状为主的上气虚陷证，三者既相关，又不尽相同。一般来讲，中气下陷是由中气虚发展而来，是一个慢性过程，并可导致大气下陷和上气下陷，但胸中大气下陷不是必由中气下陷演化而来，可不兼有中气虚。张锡纯所谓“不必皆内伤也，外感证亦有之”，而且分为缓、急两种情况，急则可“呼吸顿停，所以不病而猝死也。”大气下陷病势较急时，升陷汤中用量应大，原书六钱，并可伍用人参数钱大补元气，山萸数钱收敛固脱，重剂以救其急，若不见中气虚陷不配白术;但补中益气汤黄芪仅用五分，人参仅用三分，全方用量仅二钱五分，脾胃虚小量缓图，并有陈皮疏导，以复中土之运化。

陆广莘国医大师说，中医治病在“循生生之道，助生生之气，用生生之具，谋生生之效”，升阳举陷法，正是行春夏之道、复人生机之具，临床应用得当，可取得回春之效。

［1］ 喻昌．医门法律［M］．北京:人民卫生出版社，2006:9．

［2］ 张锡纯．医学衷中参西录［M］．石家庄:河北科技出版社，2002:115．

［3］ 李东垣．脾胃论［M］．北京:人民军医出版社，2005:72．

［4］ 叶川，建一．金元四大家名著集成·东垣试效方［M］．北京:中国中医药出版社，1995:617．

［5］ 任春荣．缪希雍医学全书·神家本草经疏［M］．北京:中国中医药出版社，1999:23．