薄型子宫内膜的病因及处理

李医

在辅助生育技术中，胚胎的质量和子宫内膜的容受性是妊娠成功的关键因素。通过使用B超测量子宫内膜厚度来评价子宫内膜容受性是目前最常用和最简单的方法。一些研究认为子宫内膜厚度是预测IVF-ET结局的重要因子，对子宫内膜容受性的研究成了近几年的研究焦点。

适当厚度的子宫内膜是胚胎种植的必备条件，而子宫内膜过薄可导致胚胎种植率明显降低，但其机理尚不完全清楚，致使目前仍缺乏有效的治疗手段。在此，以综述文献以及分享我们的研究结果，与同行对上述问题共同认识和探讨。

已有大量的研究报道明确HCG日以B超测定的子宫内膜的厚度与妊娠相关。我院生殖中心分别对2008～2009年的AIH助孕结局的分析显示临床妊娠组、生化妊娠组和未妊娠组的HCG日子宫内膜厚度有显著性差别，而三组的HCG日血清雌二醇(E2)和孕酮(P)水平无显著性差别;在控制年龄的条件下，应用Logistic回归分析HCG日子宫内膜厚度与妊娠的关系，P=0.0000。

国内有学者采用化学发光法、免疫组织化学技术分别测定薄型子宫内膜不孕妇女自然月经周期黄体中期(种植窗期)血清雌二醇(E2)、孕酮(P)水平和子宫内膜雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)以及整合素β3的表达，结论表明薄型子宫内膜整合素β3较正常厚度的子宫内膜呈明显的低表达，薄型子宫内膜整合素β3的这种低表达与卵巢甾体激素及其受体调节无直接关系［1］。

至今对子宫内膜“薄”的病因和病理仍缺乏确切的认识。已有报道雌激素水平及作用不足、PCOS、子宫内膜创伤如Asheman’s综合征、子宫内膜供血不足、子宫内膜血管生长缺陷等与子宫内膜“薄”相关［2］。我院生殖中心于2010年对有生育要求的PCOS患者行随机对照研究观察克罗米芬、来曲唑和他莫昔芬促排卵周期的子宫内膜厚度，结果:在一般情况下具有可比性的情况下，3组子宫内膜厚度没有显著差异，HCG日E2水平与子宫内膜没有显著相关。结果提示雌激素作用不能满意解释助孕周期中的子宫内膜厚度不足的问题，同时也是对使用雌激素在这种患者不能有效增加子宫内膜厚度的注解。Miwa［3］等人的研究显示子宫内膜厚度与子宫动脉阻力指数和辐射动脉(子宫动脉末段穿越子宫内膜的分支)阻力指数显著相关、血管上皮细胞标志物CD34在子宫内膜阳性区域和子宫内膜的VFGF蛋白表达在正常子宫内膜厚度组均显著高于子宫内膜“薄”组，提示子宫内膜的动脉血流阻力过高和血管上皮因子缺陷，但此改变的原因仍不明了。

虽然关于子宫内膜“薄”的处理已有不少的研究报道，但在临床实践中仍较为棘手。同行们尝试了多种方法。Tesarik等［4］报道在IVF-ET治疗周期中用短效促性腺激素释放激素激动剂做黄体支持，还有关于高压氧治疗的报道。

小剂量雌激素能改善氯米芬诱导排卵中子宫内膜的发育，与小剂量阿司匹林合用时，通过增加子宫血流灌注，从而改善子宫内膜的厚度和容受性［5］。

有学者探讨了IVF-ET周期中子宫内膜过薄病例的临床结局，其结果显示:IVF-ET中补佳乐、阿司匹林、枸橼酸西地那非均可改善子宫内膜过薄的情况，但只有枸橼酸西地那非能提高临床妊娠率。枸橼酸西地那非的作用机理需从分子生物学的角度阐明［6］。

这些方法的尝试均有一定的疗效但仍有相当部分的病例对上述药物无反应，同时也需要大样本的随机对照研究提供循证医学证据。我院根据盆底治疗仪的作用原理，尝试将盆地治疗仪内设定的属于“营养”功效的程序用于治疗子宫内膜薄的病例，通过B超测定子宫内膜厚度和彩色多普勒测定内膜下血流的观察，发现这一治疗方法在上述两个观察指标均有显著的效果。但仍需要进一步的随机对照临床研究验证。

有报道称临床妊娠者子宫内膜最薄为6.0 mm。可见子宫内膜容受性不能仅以子宫内膜厚度、分型作为指标，子宫内膜容受性可能还与子宫内膜局部的生长因子、性激素水平和性激素受体水平有关。因此单纯用子宫内膜厚度来评价子宫内膜容受性不是非常客观，仍需进一步的不断研究。

［1］谭晓珊，秦娟，谭兵兵，等.薄型子宫内膜种植窗期雌孕激素及其受体与整合素 β3的变化探讨.贵州医药，2006，30(4):291-294.

［2］Ichiro Miwa，et al:Pathophysiologic features of"thin"endomertrium.Fertil Steril，2009，91(4):998-1004.

［3］A.Takasaki，et al:Fertil Steril，2009.

［4］Tesarik J，et al:Hum Reprod，2006，21:2572.

［5］区小牧，王敬玲，申微.小剂量雌激素及阿司匹林对促排卵中增殖期子宫内膜的影响.中国医师进修杂志，2010，33(6):21-23.

［6］李豫峰，李媛，章汉旺，等.万艾可对IVF-ET中子宫内膜过薄病例临床结局的影响。中国妇幼保健杂志，2009，26:673-3675.