急性脑梗死患者高同型半胱氨酸血症的研究进展1）

王春燕

正常空腹血浆同型半胱氨酸（Hcy）的总量为（5～15）μmol／L，高于此范围称为高同型半胱氨酸血症（HHcy）。1 9 6 9年McculIy［1］首次提出HHcy与动脉粥样硬化及血栓形成有关，Hcy水平与心脑血管疾病的关系一直为国内外学者的研究焦点。近年来，对急性脑梗死（ACI）患者HHcy的研究逐步深入，并取得了一定成果。

1 Hcy的生成与代谢

Hcy是一种含硫氨基酸，其存在形式主要有以下三种［2］：以二硫键的形式与蛋白质结合；经氧化反应自身结合形成二聚体；以自由硫醇形式存在于循环中间。Hcy代谢有三条途径［3］：一是甲基化途径，维生素B12是重要辅酶；二是转硫化途径，维生素B6为辅酶；三是直接释放入细胞外基质内。

2 HHcy与ACI的相关性

作为ACI患者诊断和病情评估的临床指标有很多，如Hcy，肿瘤坏死因子-α，白介素-6［4］，超敏C反应蛋白［5］等等。其中Hcy的测定是一个研究热点，也是一个争议焦点。李建新等［6］通过对165例ACI患者的比较，认为HHcy组ACI患者的短期预后比非HHcy组差，降低HHcy对于ACI具有重要的预防和治疗意义。刘高飞等［7］通过比较ACI患者Hcy与神经功能缺损程度两者相关性，认为Hcy水平能反映病情的严重程度，且有助于评估患者的预后并指导治疗。但是刁丽梅等［8］通过对年龄大于65岁的老年脑梗死急性期患者观察发现，检测Hcy对了解疾病的预后临床意义不大。同时当ACI年龄呈年轻化，或者伴随其他疾病时，HHcy也升高。拜承萍［9］比较中青年脑梗死患者，发现HHcy也是青年脑梗死的一个重要独立危险因素。陈茂刚等［10］发现ACI伴随阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征时Hcy具有升高趋势，且随着阻塞程度的进展而加重。HHcy导致ACI机制涉及细胞分子的多个环节，至今尚不完全清楚。一般认为有以下几种可能［11］：对脑血管内皮细胞的毒性作用；刺激血管平滑肌增殖；增加血液中血小板的黏附性；影响凝血纤溶系统，通过促进内皮细胞介导的凝血过程，加速血栓的形成；促使氧自由基的形成，直接损伤血管内皮细胞。

3 ACI患者HHcy的中医辨证

HHcy属中医“胸痹”、“消渴”、“痴呆”、“中风”等范畴。病因多为先天不足、饮食不节、情志失调所致，病机主要为痰浊、气滞、血瘀。梁健芬等［12］发现风痰瘀阻型、气虚血瘀型的Hcy水平较正常对照组和其他证型明显增高。李伟峰等［13］发现缺血性中风急性期中医证型特点与Hcy水平一致，风、痰、血瘀证血浆Hcy明显高于其他证型组。因此，先天不足为其本，痰瘀阻滞为其标。

4 ACI患者HHcy的治疗

4.1 西医治疗

4.1.1 B族维生素 Hcy三条代谢途径均需B族维生素作为辅酶参与，补充Hcy代谢途径中酶所需的辅助因子而降低血浆Hcy水平。熊劲等［14］认为维生素B12虽然不能改善患者日常生活能力，但能有效降低ACI患者HHcy水平。盛潇磊等［15］认为B族维生素有助于降低血清Hcy，改善ACI患者的神经功能。刘群等［16］采用甲钴胺来降低血浆Hcy水平，改善ACI患者预后。王光耀等［17］认为叶酸治疗ACI合并高Hcy血症有明显效果，但叶酸剂量大于5 mg／d后改变剂量对于降低Hcy程度无明显差异。尽管如此，朱炬等［18］研究结果却未能证实B族维生素干预HHcy症对脑梗死症状性与非症状性复发二级预防有益。

4.1.2 他汀类 他汀类药物除了调脂之外，还有很好的改善内

4.2 中医治疗皮功能、改善凝血功能，抑制炎性反应的发生和拮抗高Hcy水平所致的脑血管疾病等作用。徐华初［19］认为辛伐他汀可以降低ACI患者血清Hcy的水平，减轻脑缺血带来的损伤和改善患者预后。彭佳鹏［20］发现阿托伐他汀能够显著降低ACI患者血浆Hcy水平，治疗急性脑梗死临床效果显著。

4.1.3 自由基清除剂 林玉全等［21］发现依达拉奉具有抑制炎症反应及脑保护作用，能降低脑梗死患者Hcy水平，用于治疗ACI安全有效。

4.1.4 血栓素合成酶抑制剂 能抑制血栓素合成酶的生成，降低血液黏度，改善血液流变学，抑制血小板聚集，并促进血管内皮细胞产生前列环素，抑制血栓形成，改善微循环，增加缺血半暗带的血液供应，促进神经细胞恢复，进而改善临床症状。孙秋云等［22］运用奥扎格雷钠治疗ACI效果明显，并能明显降低ACI患者血浆Hcy含量。

4.1.5 钙离子通道阻滞剂 目前报道较少，且仅限于试验阶段。马聪敏等［23］认为氟桂利嗪不能降低血浆Hcy水平。但是吴晓燕［24］发现法舒地尔可有效抑制Rho激酶，能显著降低ACI患者Hcy含量。

4.1.6 联合多靶点治疗 张东伟［25］发现依达拉奉联合叶酸、甲钴胺注射液治疗优于仅使用叶酸、甲钴胺组。张建军等［26］也认为叶酸和普伐他汀联用对降低血浆Hcy水平优于单用叶酸或普伐他汀，二者具有协同作用。李红杰等［27］发现维生素类联合干预治疗（叶酸、B族维生素、阿司匹林、立普妥）可降低 Hcy水平，缩小、稳定颈动脉斑块，改善NIHSS评分，降低脑梗死远期复发率。康玲伶等［28］联合应用依达拉奉、叶酸、维生素B6、维生素B12等药物多靶点治疗ACI合并HHcy疗效也很明显。

4.1.7 其他 丁苯酞是新型的抗脑缺血药物。韦宁等［29］研究发现丁苯酞可降低ACI患者Hcy水平，减轻炎性反应，改善ACI患者病情。

4.2.1 中药提取成分 燕明宗等［30］发现大蒜素治疗伴HHcy的脑梗死风痰瘀阻证临床疗效显著。董凌琳等［31］认为三七总皂甙对血浆Hcy水平有明显降低作用，其部分机制可能与三七总皂甙能显著升高血中叶酸和维生素B12水平有关。赵敬堃等［32］认为牛磺酸治疗对HHcy脑梗死患者的疗效与叶酸、维生素B12相同。刘霞等［33］运用水蛭滴丸治疗急性脑梗死ACI可明显提高临床疗效，降低患者Hcy水平。董军立等［34］运用银杏叶提取物可以显著改善患者神经功能缺损情况，促进患者康复。闫登魁［35］用疏血通注射液治疗急性脑梗死可显著提高临床疗效，可能与其降低Hcy有关。醒脑静注射液是由传统中药名方“安宫牛黄丸”改制而成，由麝香、冰片、栀子、郁金等中药组成，黄迟等［36］运用醒脑静注射液可以降低ACI患者的血浆Hcy水平。

4.2.2 复方制剂 李华利等［37］发现脑脉安颗粒对血浆Hcy水平有明显降低作用，其部分机制与脑脉安颗粒能显著升高血中叶酸和维生素B12水平有关。耿德勤等［38］运用通心络胶囊，王智光等［39］运用脑心通胶囊治疗ACI均可明显提高临床疗效，降低血浆Hcy水平。

4.2.3 自制方 黄宁静等［40］发现中风Ⅱ号方干预HHcy与叶酸及弥可保的治疗效果相当。冀书峰等［41］认为中药方脑梗1号方是治疗ACI伴HHcy的有效方剂，其作用可能是通过降低血浆Hcy浓度实现的。张思为等［42］认为芪棱汤可降低急性脑梗死患者血中Hcy浓度，治疗ACI疗效确切，且效果优于补阳还五汤。秦保锋等［43］运用益气活血化痰方降低ACI并HHcy患者Hcy水平。宋联进等［44］在常规西药治疗的基础上，早期应用降粘抗栓片Ⅲ号，可有效降低Hcy水平和氧自由基，进而保护血管内皮细胞，促进受损神经细胞功能的恢复。

4.2.4 针灸 郭玉红等［45］运用头体针疗法能降低血浆Hcy。李雅洁等［46］发现头针疗法在降低血浆Hcy水平方面与叶酸具有同样的治疗效果。张霁等［47］也认为针刺疗法能降低ACI合并HHcy患者的血浆Hcy水平，且可提高生活质量。

4.2.5 联合治疗 何炯等［48］运用针药结合疗法能降低脑梗死伴HHcy患者的血 Hcy水平，且可改善患者神经功能缺损，提高患者生活质量。王长德等［49］运用熄风化痰通络法配合针刺治疗ACI（风痰瘀血证）疗效明显，且能明显降低神经功能缺损程度评分、血浆Hcy含量，改善患者血液流变学指标。

4.3 护理干预 袁衬香等［50］对HHcy的脑梗死患者采用饮食指导、心理干预、康复训练等护理干预，有助于降低血浆Hcy水平和提高患者的日常生活能力。在ACI患者中，降低血浆Hcy水平是临床实践中亟待解决的一个问题。由于西药治疗方便，经济，经常被选用。同时运用中医治疗中风病历史悠久，且兼有降低Hcy、改善血液流变学、抗自由基等多重作用，防治HHcy具有特有优势。

中医与西医结合研究，发挥其各自的优势，尽快降低血浆Hcy水平，降低ACI患者发病率、致残率、致死率，改善患者预后，提高生活质量。

［1］ Mccully KS.Vascular pathology of homocysteinemia：Implications for the pathogenesis of arteriosclerosis［J］.Am J Pathol，1969，56（1）：111-128.

［2］ Still RA，McDowell IF.ACP Broadsheet No 152：March 1998.Clinical implications of plasma homocysteine measurement in cardiovascular disease［J］.J Clin Pathol，1998，51（3）：183-188.

［3］ Ntaios G，Savopoulos C，Grekas D，et al.The controversial role of B-vitamins in cardiovascular risk：An update［J］.Arch Cardiovasc Dis，2009，102（12）：847-854.

［4］ 鱼海，杨金锁，张建军，等.急性脑梗死患者同型半胱氨酸与炎症因子的相关性分析［J］.卒中与神经疾病，2011，18（4）：219-221.

［5］ 侯书敏.超敏C反应蛋白和同型半胱氨酸在老年急性脑梗死中的应用［J］.山东医药，2012，52（28）：70-72.

［6］ 李建新，杜婴，李柱一，等.高同型半胱氨酸血症对急性脑梗死短期预后的影响［J］.中风与神经疾病杂志，2012，29（7）：651-653.

［7］ 刘高飞，秦正良，陈心岭.急性脑梗死同型半胱氨酸与神经功能缺损的关系［J］.中国实用神经疾病杂志，2006，9（1）：23-24.

［8］ 刁丽梅，郑金欧.老年脑梗死患者急性期血浆同型半胱氨酸水平的变化［J］.中国老年学杂志，2012，32（7）：1489-1490.

［9］ 拜承萍.血浆同型半胱氨酸水平与中青年人脑梗死的关系研究［J］.中国实验诊断学，2012，16（6）：1065-1066.

［10］ 陈茂刚，朱武生，殷勤，等.伴有阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的脑梗死患者血同型半胱氨酸的变化［J］.中华医学杂志，2011，91（25）：1753-1756.

［11］ Cheng Z，Yang X，Wang H.Hyperhomocysteinemia and endothelial dysfunction［J］.Curr Hypertens Rev，2009，5（2）：158-165.

［12］ 梁健芬，刘泰，胡跃强.急性脑梗死中医辨证分型与血浆同型半胱氨酸水平的相关性［J］.辽宁中医杂志，2006，33（12）：1527-1528.

［13］ 李伟峰，张玲端，李庆海，等.缺血性中风急性期中医证型特点及与血浆 HCY的关系［J］.中国中医急症，2009，18（8）：1274-1276.

［14］ 熊劲，江显萍，吴大鸿.维生素B12对急性脑梗死伴高同型半胱氨酸血症患者的治疗作用［J］.中国医药科学，2011，1（16）：94.

［15］ 盛潇磊，雷进，王建林.B族维生素治疗对脑梗死患者血清同型半胱氨酸的影响及其临床意义［J］.苏州大学学报（医学版），2012，32（5）：720-721.

［16］ 刘群，孔祥君.甲钴胺控制血浆同型半胱氨酸水平对脑梗塞预后的影响［J］.中国医药导刊，2011，13（2）：290-291.

［17］ 王光耀，沈颉，沈啸翼，等.不同剂量叶酸对脑梗塞患者血浆同型半胱氨酸的影响［J］.河北医学，2011，17（4）：458-459.

［18］ 朱炬，张哲成，张静，等.B族维生素干预对高同型半胱氨酸血症脑梗死患者二级预防的作用［J］.中华神经科杂志，2012，45（6）：396-399.

［19］ 徐华初.辛伐他汀对急性脑梗死患者血清Hcy和hs-CRP的影响［J］.血栓与止血学，2012，18（2）：63-65.

［20］ 彭佳鹏.阿托伐他汀对急性脑梗死患者血浆同型半胱氨酸的影响研究［J］.中外医学研究，2010，8（4）：37-38.

［21］ 林玉全，王升武.依达拉奉对脑梗死患者血清高敏C反应蛋白和同型半胱氨酸的影响［J］.临床和实验医学杂志，2010，9（2）：99-100.

［22］ 孙秋云，张临洪.奥扎格雷钠治疗急性脑梗死的疗效及其对血浆同型半胱氨酸含量的影响［J］.医学新知杂志，2010，20（4）：258-260.

［23］ 马聪敏，任向阳，李亚娟.氟桂利嗪对缺血性脑血管病患者血浆同型半胱氨酸水平的干预研究［J］.中国实用神经疾病杂志，2011，14（17）：31-33.

［24］ 吴晓燕.急性脑梗死患者血清CRP、Hcy水平及法舒地尔对其影响［J］.中国社区医师（医学专业），2011，13（3）：18-19.

［25］ 张东伟.依达拉奉联合叶酸、甲钴胺对脑梗死患者血同型半胱氨酸的影响［J］.现代实用医学，2011，23（8）：914-915.

［26］ 张建军，杨金锁，温慧军.叶酸、普伐他汀对急性脑梗死病人同型半胱氨酸水平的影响［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2011，9（11）：1334-1335.

［27］ 李红杰，程永杰，孙肖爽，等.组合维生素干预对脑梗死高同型半胱氨酸血症的临床意义［J］.中国实验诊断学，2012，16（7）：1186-1189.

［28］ 康玲伶，林萍萍，马征，等.急性脑梗死合并高同型半胱氨酸血症患者多靶点治疗的疗效观察［J］.山东医药，2011，51（37）：69-70.

［29］ 韦宁，韦英海，黎彬如，等.丁苯酞对急性脑梗死患者同型半胱氨酸和C反应蛋白水平的影响［J］.中国医师进修杂志，2012，35（4）：8-10.

［30］ 燕明宗，李君梅，霍青，等.大蒜素治疗伴有高同型半胱氨酸血症的脑梗死风痰瘀阻证的临床疗效评价研究［J］.光明中医，2009，24（9）：1625-1627.

［31］ 董凌琳，郭富强，吴文斌，等.三七总皂甙对急性脑梗死患者血浆同型半胱氨酸水平的影响［J］.四川医学，2009，30（2）：169-171.

［32］ 赵敬堃，段淑荣，吕秀英，等.牛磺酸对高同型半胱氨酸血症脑梗死患者的治疗作用［J］.临床神经病学杂志，2007，20（6）：461-462.

［33］ 刘霞，呼亚玲.水蛭滴丸对急性脑梗死病人血清同型半胱氨酸含量的影响［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2007，5（12）：1240-1241.

［34］ 董军立，刘凤阁，周俊娣.银杏叶提取物对脑梗死患者同型半胱氨酸的影响［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2011，9（10）：1202-1203.

［35］ 闫登魁.疏血通注射液治疗急性脑梗死的临床疗效及对患者血清Hcy、hs-CRP的影响［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2011，9（12）：1451-1452.

［36］ 黄迟，沈卫平，张臻年，等.醒脑静注射液对急性脑梗死患者血浆同型半胱氨酸的影响［J］.中国全科医学，2009，12（10）：897-898.

［37］ 李华利，郭明冬，曹俊岭.脑脉安颗粒对急性脑梗死患者血浆同型半胱氨酸水平的影响［J］.辽宁中医杂志，2006，33（9）：1198-1199.

［38］ 耿德勤，杨巧云，李智勇，等.通心络胶囊对急性脑梗死患者血清同型半胱氨酸含量的影响［J］.中国临床实用医学，2007，1（3）：5-7.

［39］ 王智光，岳玉武.脑心通胶囊对脑梗死患者血清同型半胱氨酸含量的影响［J］.内蒙古医学杂志，2010，42（9）：1058-1059.

［40］ 黄宁静，施慧芳.中风Ⅱ号方干预脑梗死病人同型半胱氨酸的临床观察［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2011，9（12）：1445-1446.

［41］ 冀书峰，李如萍.脑梗Ⅰ号方对急性脑梗死患者高同型半胱氨酸血症的干预研究［J］.现代中西医结合杂志，2012，21（32）：3565-3566.

［42］ 张思为，邓世芳，何纲，等.芪棱汤对急性脑梗死患者血中同型半胱氨酸浓度及神经功能缺损评分的影响［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2011，9（7）：823-824.

［43］ 秦保锋，郭咏梅，吕丹.益气活血化痰方对脑梗死患者高同型半胱氨酸血症的影响［J］.中医杂志，2011，52（11）：964-965.

［44］ 宋联进，马静，李军昌，等.降粘抗栓片Ⅲ号对脑梗死患者神经功能缺损的疗效及对血清MDA、SOD和Hcy的影响［J］.中国中医急症，2010，19（4）：548-549.

［45］ 郭玉红，滕秀英，戴晓红，等.头体针疗法对脑梗死患者血浆同型半胱氨酸水平的影响［J］.中医药学报，2011，39（4）：87-89.

［46］ 李雅洁，张红，张唐.头针治疗脑梗死合并高同型半胱氨酸血症的疗效观察［J］.浙江中医杂志，2008，43（5）：286-288.

［47］ 张霁，吴华慧，王崴.针刺对脑梗死患者高同型半胱氨酸血症干预性作用的临床研究［J］.中国实用医药，2010，5（6）：119-120.

［48］ 何炯，易晓净，徐兰凤.针药结合治疗脑梗死恢复期高同型半胱氨酸血症30例临床观察［J］.江苏中医药，2011，43（5）：70-72.

［49］ 王长德，杜青，陈丽萍，等.息风化痰通络法配合针刺对急性脑梗死患者血浆同型半胱氨酸的影响［J］.中国中医急症，2011，20（1）：3-4；7.

［50］ 袁衬香，黄芳，张福秋.护理干预对高同型半胱氨酸血症脑梗塞患者康复的影响［J］.当代护士（专科版），2012，9（8）：49-50.