再次心脏瓣膜置换术55例临床分析

孙乐波 邵国丰 汪朝阳

再次心脏瓣膜置换术55例临床分析

孙乐波 邵国丰 汪朝阳

心脏瓣膜置换术后可因各种原因引起人工瓣膜或除原置换瓣膜以外其他瓣膜功能障碍，导致心功能进行性恶化，危及患者生命。再次心脏瓣膜置换术是挽救此类患者生命的唯一治疗方法，但其存在很多影响术后效果的不利因素：患者术前心功能和全身状况较差，组织粘连严重，手术操作难度较大，出血危险性高等，术后并发症也较多，因此病死率较高。我院对55例患者进行了再次人工心脏瓣膜置换术，现将诊治经验报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 我院1993-10—2013-06进行再次心脏瓣膜置换术55例患者，占同期换瓣术的2.41%（55/2390）。其中男15例，女40例，年龄17～70（51.0±12.1）岁。本次心脏手术距第一次手术2h～20年，平均（10.8± 8.7）年。术前心胸比率0.54～0.95，NYHA心功能分级Ⅱ级5例，Ⅲ级33例，Ⅳ级17例。其中二尖瓣生物瓣衰败5例，三尖瓣3例；二尖瓣瓣周漏5例，主动脉瓣4例；主动脉瓣或二尖瓣置换术后再发严重器质性三尖瓣关闭不全17例；主动脉瓣机械瓣置换术后机械瓣失功4例，二尖瓣10例；二尖瓣人工瓣膜感染性心内膜炎3例，主动脉瓣3例；主动脉瓣置换术后严重溶血性黄疸、血尿1例。55例患者中因心力衰竭进行性加重而行限期手术者3例。

1.2 手术方法 手术在全麻中度低温体外循环下进行。采用胸部正中胸骨劈开切口35例，采用右胸前外侧切口并行循环下行单纯三尖瓣手术20例。心肌保护分别采用升主动脉根部或冠状动脉开口直接灌注，或者加冠状静脉窦逆行灌注。35例胸部正中切口患者中，有3例患者因为右心与胸骨紧密粘连，在开胸及分离中右心房破裂出血，压迫控制出血，紧急行股动脉-股静脉插管转流，在并行体外循环下继续操作。2例术前胸部CT显示心脏与胸骨间无间隙，估计开胸时可能发生大出血，先作股动脉-股静脉插管，行股动脉-股静脉转流降温至中～深度低温后再开胸。1例在劈开胸骨过程中发生主动脉破裂大出血，则在停止循环下完成劈开胸骨。20例行单纯三尖瓣手术的患者均采用右胸前外侧切口，先行股动脉插管，开胸后上、下腔静脉分别插入带球囊引流管，并在并行循环下完成三尖瓣手术。二尖瓣、主动脉瓣换瓣时用间断褥式带垫片缝合固定人造瓣膜，三尖瓣成形早期采用Kay或DeVega方法7例。近年来，采用“C”形人工瓣环固定13例，单纯三尖瓣置换再次手术采用常温体外循环不停跳原位置换术，我们大多选用生物瓣13例。2例患者术前因传导阻滞已经安装了永久起搏器，在再次三尖瓣置换时将起搏导线固定于人工瓣环与三尖瓣环之间。

2 结果

本组患者手术后早期死亡3例（5.5%），其中多脏器功能衰竭1例，突发室性心律失常1例，重度低心排血量1例。术后早期并发症10例（18.18%），其中切口感染3例，三度房室传导阻滞2例，二次开胸止血者5例。术后呼吸机支持16h～2周，胸腔引流量200～1 800 ml。本组52例患者康复出院（94.5%），根据患者术后半年的复查资料，心功能恢复至Ⅰ级27例，Ⅱ级23例，Ⅲ级2例。

3 讨论

再次心脏瓣膜置换的手术时机：再换瓣手术可分为急诊、限期及择期手术。人工机械瓣功能障碍如腱索卡瓣、血栓形成、生物瓣急性撕裂等情况无论发生在术后早期与晚期，一经确诊，均须急诊手术。生物瓣衰败、机械瓣置换术后心内膜过度增生干扰瓣阀活动，其他部位瓣膜再发病变，以及合并感染性心内膜炎，药物控制不佳者，该类患者其病情进展过程是渐进性的，早期症状一般较轻，发病过程也比较缓慢，加上患者对再次手术的恐惧，往往会延误手术时机。这类患者应在心功能尚未明显恶化前限期手术。

再次换瓣手术的技术难点在于粘连游离、术野显露和心肌保护。我们的体会是：（1）术前评估非常重要，对于第一次心内直视手术曾为胸骨正中切口，术前宜均作胸部CT检查以了解心脏大血管与胸骨之间有无间隙及粘连程度，如术前发现粘连紧密，考虑胸骨劈开或游离心包腔时可能大出血，则先作腹股沟切口游离出股动脉和静脉再做正中开胸游离心包腔，如发生心脏大血管破裂，立即停止分离，按压出血处，甚至暂时封闭皮肤切口控制出血，同时立刻股动、静脉插管转流并回收血液后再入胸操作[1]。本组有2例患者需行主动脉瓣再次置换，术前发现升主动脉呈瘤样扩张，并与胸骨粘连紧密，术前考虑二次劈开胸骨时损伤升主动脉的风险，遂在开胸前股动、静脉插管转流适当降压，减少主动脉张力，并在全身降温至25℃左右，保护大脑等脏器下壁开胸前，在劈开胸骨过程中如出现主动脉破裂大出血，要立刻改为暂停体外循环，头部置冰帽、头低位完成劈开胸骨、初步分离粘连、在破口远端阻断升主动脉并恢复流量，再进行后续心内操作。（2）正中切口显露较好，先用摇摆锯将胸骨外板锯开，然后用剪刀自剑突向上逐步边游离胸骨后边分离胸骨内板，然后锐性游离剑突下、下腔套带处的部分膈面和胸骨后黏连组织。在这些部位未作一定程度的游离松解前，避免使用胸骨撑开器，以免造成心肌撕裂。（3）在游离心包腔时，右心房处粘连往往最为紧密，游离时特别容易导致心房破裂出血，可考虑切开右侧纵隔胸膜，经心包外游离上、下腔静脉，一般不去勉强分离该部位的粘连。主动脉瓣置换时尽量少游离；二尖瓣置换时，为获得较好的显露并有利于排气应尽量多游离心尖部位，使心尖下沉处于原发低的位置。（4）如仅作单纯行三尖瓣置换术，可采取右胸前外侧切口：先行股动脉插管，开胸后上下腔静脉插入带球囊引流管，并在并行循环下完成三尖瓣手术，避免因胸骨劈开及游离上下腔静脉及升主动脉而带来的出血风险。（5）如心包内无法放置除颤电极板，可将一体外除颤电极置于左肩胛区、另一电极板置于心前区除颤。（6）为防止术中出血，对进行华法林抗凝治疗者除急诊手术外，本组病例均于术前1周停用华法林，改用低分子量肝素抗凝。术中止血除了关胸时的仔细和耐心外，体外循环预充液中加用止血芳酸、必要时应用血小板、止血生物胶、止血纱布及止血药物等，急诊手术，则可用静脉注射维生素K120mg后进行手术[2]。

对于再次二尖瓣置换时显露差，瓣膜缝合也困难，缝合部位可能钙化。切除原来人工瓣膜时，一般保留原人工瓣缝环的心肌侧不予切除，以避免造成自身瓣环或心肌的破损，重新缝合时要确实可靠。对于先前做过主动脉瓣置换者，再次行二尖瓣手术时其前瓣环的显露可能相当困难，采用对前瓣瓣叶侧边切除边缝合的方法，有助于显露与缝合。

国内瓣膜手术已广泛开展，因各种原因需再次换瓣的病例数亦增多，但再次与多次换瓣的手术病死率仍然较高。国内曾有报道为12.27%～42.86%[3]，国外曾有报道为4%～44%[4-5]。本组手术病死率为5.5%。我们也认为再次换瓣术是难度较大、病死率较高，掌握好手术时机，改进外科技巧，做好围术期的处理.成功率是可以提高的。

[1] 程海峰,郦志军,陈如坤．手术中心脏大血管破裂出血的紧急处理[J]．中华急诊医学杂志,2008,17（1）:82-84．

[2]陈如坤．人造心脏瓣膜置换术后的抗凝处理[J]．第二军医大学学报, 1989,10(3):26．

[3]刘永民,胡盛寿,吴信．人工心脏瓣膜再次或多次置换术333例分析[J]．中华胸心血管外科杂志,2002,18(1):42-43．

[4]Husebye D G,Pluth J R,Piehlerm,et al．Reoperation Oil prosthetic heartvalve:all analysis ofthefactorsin 552 patients[J]．J Thorac-Cardiovasc sung,1983,86(4):543-552．

[5]Alaka K,Okada M,Yamashita C,et al．Valvular heart disease．A comparative study of results after primary operation,reoperation, and after multiple reoperation[J]．Jpn J Thorac Cardiovasc Surg, 1999,47(8):377-382．

2012-11-15）

（本文编辑：杨丽）

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