胸导管远端的正常CT表现及其临床意义

吕兴胜 张薇 楼洪福 范新华

胸导管远端的正常CT表现及其临床意义

吕兴胜 张薇 楼洪福 范新华

胸导管的病变罕见，可发生在纵隔（胸导管穿行于其中）或颈部（胸导管在此汇入静脉系统）。其中胸导管囊样扩张（胸导管囊肿）最为常见，多发生于后纵隔。胸导管远端扩大在影像学上可被误认为反应性淋巴结肿大、先天性囊肿或淋巴结转移。提高对颈部胸导管正常解剖结构CT影像的认识，可以避免或减少将横断面上扩张的胸导管误认为病灶，从而避免或减少不必要的干预。本文通过分析颈部胸导管远端CT显示率及其表现特点，以期提高临床医师对胸导管病变的认识。

1 资料和方法

1.1 一般资料 对我院1995-09—2011-12行颈部CT检查的308例患者进行回顾性分析，排除年龄＜10岁以及肺部、颈部、鼻咽部癌症及乳腺癌患者，因对比剂导致颈部条状伪影的患者，最终共纳入240例，其中男115例，女125例，年龄11～80岁（47±6.5）岁。

1.2 方法 采用日本东芝SCT3000CT、美国GE Hispeed CT及日本东芝16排螺旋CT扫描，层厚2mm或3mm，增强对比剂为碘罗普胺注射液，剂量1ml/kg体重。由我科1位主任医师及2位副主任医师共同分析。在后处理工作站观察横断位未重建的原始图像，应用相关测量工具测量。严格执行下列标准以判断颈根部结构为胸导管远端：（1）颈根部管型结构直径＞2mm；（2）末端在颈内静脉与锁骨下静脉会合处或其附近汇入静脉；（3）在颈总动脉后方向后内侧延伸入气管食管沟；（4）在气管食管沟附近向下延续至少2层以上；（5）与椎静脉及肩胛上静脉分界清晰。同时在阅片前由技术员全部随机翻转图像的左右，以避免受以往结论的影响，在评价时倾向于在左侧颈部得出认为胸导管存在的结论。在左臂或右臂经过肘前静脉注射对比剂，均用快速团注，由于锁骨下静脉内未稀释的对比剂产生条状伪影的病例予以排除。

经3位医师共同分析，列表显示胸导管远端的下列3项特点：（1）汇入静脉前胸导管末端最大直径；（2）对比剂反流的情况；（3）导管末端部分的形态。根据观察者的经验，将导管末端部分的形态分为以下3种：（1）管型，胸导管远端管径均匀一致至末端；（2）喇叭口型，导管末端管径突然扩大；（3）节段性梭形，存在节段性梭形扩张。通过观察显影结构的走行鉴别对比剂反流入导管或邻近静脉（椎静脉向上延伸入颈部，肩胛上静脉向外延伸入上臂，而胸导管向下延伸入胸部）。

1.3 统计学处理 患者的年龄、性别作为独立变量。因在右侧发现的胸导管远端过少，未对右侧颈部进行独立分析。计量资料以表示，比较采用t检验。计数资料以频数与百分数表示，比较采用χ2检验。胸导管远端采用线性回归方法评价。

2 结果

在240例患者中，有144例（60.0%）在左侧颈部出现胸导管远端，平均直径4.6mm（2.0～10.0mm）。有10例（4.2%）在右侧颈部可见胸导管远端，平均直径为3.6mm（2.0～6.0mm），该10例左侧颈部均可见胸导管远端。10例（4.2%）可见到对比剂由静脉反流入胸导管末端。

对确认的154个胸导管远端形态进行评价，单纯管形70例（45%），导管管径均匀直至末端（图1为典型病例）；喇叭口形66例（43%），导管远端在汇入静脉时呈喇叭口形扩大（图2为典型病例）；节段梭形18例（12%），导管有节段性扩张（图3为典型病例）。

图1 41岁男性患者颈部胸导管远端CT表现[胸导管远端呈管状，粗细均匀，直径约3.5mm（箭头示正常胸导管）]

图2 63岁女性患者颈部胸导管远段CT表现[胸导管远端呈喇叭口样膨大，远端扩大处管径5mm（箭头示正常胸导管）]

图3 67岁男性患者。肾功能衰竭伴左上肢人工血管造瘘术后1个月颈部胸导管远段CT表现[胸导管近端呈梭形改变，管壁略有增厚，管径4mm（箭头示正常胸导管）]

男性与女性患者中可见胸导管远端均为66例，差异无统计学意义（P＞0.05）。男性胸导管远端平均直径（4.69±0.35）mm；女性胸导管远端平均直径（4.87±0.36）mm，差异无统计学意义（P＞0.05）。

观察到胸导管远端的患者平均年龄为46.8岁,未观察到胸导管远端的患者平均年龄为47.8岁,差异无统计学意义（P＞0.05）。年龄越大，胸导管直径越大,两者呈明显正相关（F观察值=4.72，校正值=3.80），年龄增大1岁，胸导管直径增加约0.02mm。

3 讨论

颈部解剖结构较为复杂，颈部胸导管CT表现比较多变，虽然胸导管病变罕见，胸导管远端膨大亦无已知临床意义，但正确认识这一结构，避免误诊为其它病变，如颈部淋巴结转移、神经源性肿瘤、先天性囊肿、淋巴管水瘤等，从而进行不必要的手术或放疗等。

在胚胎学上，胸导管由6个淋巴囊构成。成对的颈淋巴囊出现于颈内静脉与锁骨下静脉汇合处附近，腹膜后淋巴囊在原始下腔静脉附近发育。在胎儿早期，乳糜池与颈淋巴囊的连接形成双侧淋巴干系统。胸导管由乳糜池、右侧淋巴干下2/3及左淋巴干上1/3构成，据相关文献，约60%～70%的人胸导管具有典型的走行特点。乳糜池位于第1腰椎水平右侧，导管向上穿过右侧腹腔及胸腔，在第4胸椎水平胸导管越至左侧并向上走行，形成一弓形结构在锁骨上方上升3～5cm，然后导管向前成角，在左侧颈总动脉后方走行，终止于静脉角（左颈内静脉与锁骨下静脉汇合处）的后外侧。对尸体的形态学研究显示正常胸导管远端可为管形或壶腹状扩张[1-3]。胸导管的其它终点为左侧颈内静脉、左侧颈外静脉、头臂静脉及左锁骨下静脉。因为淋巴干最初为双侧，导管末端走行可有多种变异，包括双侧胸导管及多个远端分支。

本研究是针对胸导管在颈部CT上的正常表现，认识其走行的典型表现与其它解剖结构的鉴别诊断，有几种解剖结构与病理改变需与胸导管鉴别：（1）Virchow′s淋巴结，其增大被认为是起源于胸部或腹部恶性肿瘤的首要征象[4]。颈部淋巴结一般表现为圆形或椭圆形结构，增强后可见轻中度强化或呈边缘强化，胸导管一般为管状结构，结合上下层面可见汇入相邻血管，增强后不强化。（2）颈部邻近静脉，包括颈外静脉，颈前静脉，肩胛上静脉及椎静脉，CT上均表现为管形结构，可误认为胸导管。椎静脉走行于胸导管的外侧，向上进入颈部而胸导管向下进入胸部可资鉴别，注射对比剂后在静脉期，静脉可见均匀强化，而胸导管除反流外一般不强化。对于仍有疑问的可以借助于MRI检查，利用血管的流空效应可资鉴别。（3）神经源性肿瘤[7]。可为神经纤维瘤或神经鞘瘤，CT平扫可表现为类圆形结构，增强后可见轻中度强化。（4）淋巴管水瘤：可表现为囊样或管状结构，一般体积较大，可呈侵袭性生长，无静脉汇入点。

胸导管远端的密度，理论上乳糜液应比静脉内的血液及囊肿内的囊液密度低[4-5]，但胸导管的横断面过小，仅为4mm左右，所测量的密度容易受到容积效应的干扰，所以CT值对于胸导管的鉴别作用有限。

本组研究过程中，3位医师均事先不知道患者的左右位置，在左侧颈部上有60%的患者出现胸导管，而右侧颈部未发现有胸导管单独存在，虽然可根据患者的颈部解剖结构进行侧别推测，在一定程度上可能会产生一定的偏倚，但依据我们事先给观察者的盲法约定，我们认为本研究的判断胸导管的标准具有特异性。但因为此结构为正常结构，未经手术与病理验证。

本研究在判断胸导管时要求符合所有的诊断标准时才确认胸导管远端，我们排除了许多没有完全符合诊断标准的相似结构，因此我们可能低估了实际的胸导管远端显示率，这也是为了提高判断胸导管的标准特异性的要求。

随着年龄的增大，胸导管远端的直径随着增大，两者具有明显统计学相关性，年龄增长1岁，直径增大0.02mm左右。另外性别对胸导管远端的影响没有统计学的相关性。

综上所述，在CT上判断胸导管远端的关键是特定位置（位于颈内静脉与锁骨下静脉汇合处附近），其典型走行为乙状或管形结构，再结合增强检查及MRI等，一般都能作出鉴别。熟悉胸导管远端的正常CT表现，对于鉴别颈部的病灶及其它正常解剖，避免误诊、误治具有积极的临床意义。

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2012-11-13）

（本文编辑：杨丽）

322000 温州医科大学附属义乌医院（义乌市中心医院）放射科