后外侧入路个体化固定治疗后Pilon骨折合并腓骨下段骨折

张意庆

浙江省慈溪市第三人民医院骨科 慈溪 315324

任国华 杭州市萧山区中医院

后外侧入路个体化固定治疗后Pilon骨折合并腓骨下段骨折

张意庆

浙江省慈溪市第三人民医院骨科 慈溪 315324

任国华 杭州市萧山区中医院

后Pilon骨折 腓骨下段骨折后外侧入路 骨折固定术

后Pilon骨折是指由于旋转暴力与垂直压缩暴力同时作用，造成较大的胫骨远端后方骨折，骨折往往粉碎且伴有关节面压缩，多伴有移位的腓骨下段骨折，是踝关节较为常见的损伤类型之一[1]。治疗不当易导致创伤性关节炎，保守治疗难以获得满意临床效果，临床多主张手术治疗[1-2]，而正确的手术入路及固定方式则直接影响到手术效果。2009年5月—2012年11月，笔者采用后外侧入路个体化固定治疗后Pilon骨折合并腓骨下段骨折26例，取得满意疗效，现总结报道如下。

1 临床资料

本组26例，男17例，女9例；年龄18～66岁，平均33.2岁；受伤原因：扭伤15例，车祸伤5例，重物压伤6例；损伤部位：左踝16例，右踝10例。26例均为后Pilon骨折同时合并有腓骨下段骨折，均为闭合性损伤，无合并血管、神经损伤。其中5例合并内踝骨折，2例合并内侧三角韧带断裂，3例合并下胫腓联合前韧带损伤。伤后至手术时间7～14天，平均8.6天。

2 治疗方法

2.1 术前处理 先行手法复位，避免骨折断顶压皮肤，导致皮肤坏死。复位后行患足抬高位跟骨牵引制动，密切观察患足肢端血供及浅感觉情况，注意预防骨筋膜间室综合征，常规予甘露醇静脉滴注脱水消肿治疗。行骨折部位的CT平扫和三维重建，进一步明确判断骨折类型。正确评估软组织情况，待肿胀消退、出现皱褶方可行手术治疗，手术时机尽量控制在7～14天内完成。

2.2 手术方法 硬膜外麻醉下患者取健侧卧位，常规消毒铺单，上气囊止血带，于外踝与跟腱中点处以骨折处为中心作长约6～10cm的纵行切口，逐层切开，注意保护腓肠神经及小隐静脉，从腓骨后侧分离显露骨折断端，清理骨折端后直视下复位，确定骨折复位满意后克氏针临时固定，腓骨远端解剖复合钢板或1/3管形钢板放置于腓骨后侧固定，钢板远端尽量不低于胫腓联合避免磨损腓骨长肌腱。腓骨固定完毕后从腓骨短肌与踇长屈肌间隙进入，显露胫骨后方骨折块，同时注意保护胫后血管神经，直视下复位骨折块确保关节面平整，根据骨折块的粉碎程度及大小选择螺钉、Meta或蜘蛛型钢板固定。合并内踝骨折同时通过内侧切口行内踝骨折复位螺钉固定。术中C型臂X光机透视下行外翻应力试验及“Hook”试验检查下胫腓稳定性，如出现下胫腓的不稳定则应行下胫腓前韧带和三角韧带探查修复。术毕切口冲洗止血，放置负压引流管，逐层缝合，加压包扎。

2.3 术后处理 患肢抬高位放置，术后常规抗感染及脱水消肿等治疗，术后第2天足趾与踝关节主动活动，开始行关节功能锻炼，术后10～12周根据X线片显示的骨折愈合情况开始部分负重行走。

3 治疗结果

本组26例患者均获随访，随访时间6～24个月，平均9.2个月。伤口均Ⅰ期愈合，无切口裂开、感染及腓肠神经损伤，未出现腓骨肌腱刺激症状，末次随访时X线片显示骨折均愈合，未见钢板螺钉的松动、断裂。骨折愈合时间为4～6个月，平均4.6个月。踝关节功能根据Olerud踝关节术后功能评分标准[3]评定：优19例，良6例，可1例，优良率96.2%。

4 讨论

4.1 后Pilon骨折合并腓骨下段骨折的临床特点及手术入路选择 后Pilon骨折是介于高能量轴向暴力所致Pilon骨折与低能量旋转暴力所致踝关节骨折之间的一种特殊类型。旋转暴力与垂直压缩暴力往往同时出现，造成较大胫骨远端后方骨折块移位的同时常伴有腓骨下段骨折。保守治疗往往难以达到满意治疗效果，临床主要采用手术治疗。治疗重点主要是恢复骨折断端关节面解剖复位和维持关节稳定，通过常规内外侧入路，尽管腓骨可以有效复位固定，但胫骨远端后方骨折块显露不充分且不能很好进行复位。后内侧入路虽然可以良好地显露和固定胫骨远端后方骨折块，但对于合并腓骨骨折的治疗仍需加用外侧切口进行复位固定。我们通过采用后外侧入路内固定治疗后Pilon骨折合并腓骨下段骨折，在同一切口不仅可以进行腓骨骨折的良好复位固定，而且同时可进行胫骨远端后方骨折块有效复位和坚强固定，减少了手术切口，缩短了手术时间，降低了手术创伤，同时能有效解决传统入路带来的一系列不足。

4.2 手术主要优缺点 优点：①腓骨后方放置腓骨钢板使钢板包容在腓骨长短肌腱中，有更好的软组织覆盖，伤口缝合容易，较传统外侧钢板固定避免了内置物占据较大空间及术中多个入路导致术后创口张力高影响愈合等不良后果。②胫骨远端后方骨折块复位固定时手术入路在腓骨短肌与踇长屈肌间隙进入，组织损伤小。可清晰暴露胫骨远端后方骨折块，进行直视下复位，根据骨折块的数量及大小选择螺钉或钢板固定，对于单块较大骨块可选择螺钉固定，对于骨折线长、骨折劈裂范围广者可选择Meta钢板固定，而对于＜20%的较薄撕脱性骨折可采用蜘蛛形钢板固定。术中可同时探查及评估下胫腓后韧带的张力及下胫腓联合的稳定性，为是否进行韧带修复及下胫腓联合螺钉固定提供依据。③腓骨后侧钢板远端螺钉可以安全穿透腓骨前后径较厚部分两层皮质，固定更牢靠，且不必担心进入关节腔内。研究表明[4-6]，腓骨下段后侧钢板固定是安全有效的坚强固定方式。该术式主要缺点：①后外侧入路中涉及腓肠神经、小隐静脉、胫后血管及其分支等，局部解剖相对复杂，要求术者具有扎实的解剖基础及一定的手术技巧。②钢板放置于腓骨后侧，钢板、螺钉对腓骨长肌有潜在的磨损可能并发腓骨长肌炎而引起踝痛。

4.3 手术注意事项 ①术前需行骨折部位的CT平扫和三维重建，进一步明确判断骨折类型，并正确评估软组织情况，待肿胀消退、出现皱褶方可行手术治疗，手术时机尽量控制在7～14天内完成。②术中先行腓骨骨折的复位固定，因为通常随着腓骨复位固定后胫骨后方骨折块会相应复位，有利于下一步胫骨后方骨折块的复位和固定。③骨折复位固定结束后需检查踝关节的稳定性，若出现踝关节的不稳定，术中需行关节囊及损伤韧带的修补。若撕裂关节囊及韧带无法直接修复，可选用带线骨锚钉修复。④术中精确测量螺钉长度，以避免螺钉从前方突起刺激顶压肌腱皮肤。⑤为避免腓骨远端钢板、螺钉对腓骨长肌的潜在磨损并发腓骨长肌炎，故术中钢板螺钉放置不能过低，尽量减少对该肌腱的磨损，同时尽量保证腓骨肌鞘管的完整性，以有效减少腓骨长肌炎的发生率。

［1］Haraguchi N，Haruyama H，Toga H，et al.Pathoanatomy of posterior malleolar fractures of the ankle［J］.J Bone Joint Surg Am，2006，88（5）：1085-1092.

［2］尹善青，陈龙，郭晓山.后内侧入路手术治疗后Pilon骨折［J］.中医正骨，2011，23（12）：34-37.

［3］Olerud C，Molander H.A scoring scale for symptom evaluation after ankle fracture［J］.Arch Orthop Trauma Surg，1984，103（3）：190-194.

［4］Weber M.Trimalloolar fractures with impaction of the posteromedial tibial plafond：implications for talar stability［J］. Foot Ankle Int，2004，25：716-727.

［5］ Minihane KP，Lee C，Ahn C，et al.Comparison of lateral locking plate and antiglide plate for fixation of distal fibular fractures in osteoporotic bone:a biomechanical study［J］.JOrthop Trauma，2006，20（8）：562-566.

［6］俞光荣，樊健，周家钤，等.旋后内收型Ⅱ度踝关节骨折的治疗策略［J］.中华创伤杂志，2011，27（4）：336-340.

2013-05-27