急诊手术治疗老年人同侧肱骨外科颈及桡骨远端骨折

平立原 王 敏 王 卫 潘国标 张方林 杨宝根

杭州市第一人民医院吴山院区骨科 杭州 310002

急诊手术治疗老年人同侧肱骨外科颈及桡骨远端骨折

平立原 王 敏 王 卫 潘国标 张方林 杨宝根

杭州市第一人民医院吴山院区骨科 杭州 310002

老年人 肱骨外科颈骨折 桡骨远端骨折 急诊手术

老年人同侧肢体肱骨外科颈及桡骨远端同时发生骨折较为少见，笔者对17例采用急诊切开复位内固定术治疗的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 临床资料

本组17例，均为本院2006年3月—2013年1月急诊手术患者，男10例，女7例，年龄71～82岁，平均75.7岁；均为单侧受伤，左侧6例，右侧11例；伤后至就诊时间0.5～8h，平均2.1h。致伤原因：浴室内跌伤3例，走路时跌伤1例，床上坠落2例，车祸11例；均为新鲜闭合骨折；无合并伤；伴发病：骨质疏松症12例，高血压病13例，糖尿病6例，冠心病9例；肱骨外科颈骨折Neer分型：二部分骨折13例，三部分骨折4例；桡骨远端骨折Coony分型：Ⅱ型13例，Ⅲ型2例，ⅣA型2例。

2 治疗方法

2.1 术前准备 对于伴发高血压者，如舒张压＞14.6kPa（110mmHg），则予乌拉地尔6～8mg静脉滴注，控制血压下降20%左右，进手术室后由麻醉师将血压控制在 128～150/82～90mmHg。伴发糖尿病者，如即刻血糖＞20mmol/L，则予生理盐水50mL+正规胰岛素50U以8～10mL/h速度微泵静脉输液，控制血糖在 6.1～11.1mmol/L、尿糖（-）～（＋）。对于冠心病，要求无心绞痛，心电图显示ST段水平或下斜型压低＜0.5mm，ST段抬高＜1mm。

2.2 手术方法 采用全身麻醉,平卧位。先在气囊止血带控制下行桡骨远端骨折切复内固定术。在桡骨远端的掌侧作纵形皮肤切口，沿桡侧腕屈肌腱桡侧深入解剖，注意保护正中神经和桡动脉，切开旋前方肌即可显露桡骨远端。直视下尽量使骨折解剖复位，关节面下存在骨缺损者行同种异体骨填充，以克氏针进行临时固定。选取合适斜“T”型及“T”型锁定钢板置于桡骨远端掌侧。“C”臂透视确定骨折复位满意及钢板位置良好后，在定位器引导下用锁定螺钉固定骨折远近端。腕关节功能位石膏外固定。接下去完成肱骨外科颈骨折切复内固定术。需要取下止血带，重新消毒铺无菌巾单。常规应用三角肌胸大肌间隙入路显露肱骨外科颈骨折部。尽量使骨折解剖复位，内侧皮质存在骨缺损者行同种异体骨填充。将肱骨近端解剖型锁定钢板安放于肱骨大结节最高点下5mm、结节间沟后方10mm处，在定位器引导下用锁定螺钉固定肱骨头及肱骨近端骨干。

2.3 术后处理 术后即嘱患者主动行手指及肘关节功能锻炼，2周左右拆除石膏外固定，开始主动腕、肩关节功能锻炼。X线片显示骨折愈合后允许持重。

3 治疗结果

本组17例术中无血管神经损伤，无螺钉穿透关节面，关节面平整，钢板螺钉无松动。切口无感染，均一期愈合，愈合时间15～22天，平均17.2天。肱骨外科颈骨折愈合时间3～8个月，平均4.5个月；桡骨远端骨折愈合时间2～5个月，平均3.3个月。随访6～18个月，平均12.1个月。肱骨外科颈骨折采用Bigliani肩稳定性评分[1]，优2例，良11例，可4例，优良率76.5%。桡骨远端骨折采用改良McBride评分，优2例，良12例，可3例，优良率82.4%。

4 讨 论

本组17例患者中13例受伤时手掌先着地，结合X线片显示桡骨远端骨折均为Colles骨折。因此，笔者推测骨折暴力机制为：患者跌倒时，手臂伸出，前臂旋前，腕背伸，以手掌着地，导致桡骨远端骨折，以后暴力沿肱骨干向上传导，造成冲击，引起肱骨外科颈骨折。

老年人同侧肢体肱骨外科颈及桡骨远端同时发生骨折时往往骨折均有移位，伤后患者疼痛严重、肿胀迅速，手法复位非常困难，外固定不甚牢固，个别患者短期内即形成压疮。肱骨近端是肩关节的重要组成结构，也是老年人常见的骨折部位。肱骨近端骨折治疗的目的是恢复一个无痛的、活动范围正常或尽可能接近正常的肩关节[2]。现代医学认为，准确的复位、牢靠的固定和尽早的功能锻炼，是处理肱骨外科颈移位骨折中至关重要的措施。在无严重内科疾患等禁忌症的前提下，大部分的肱骨外科颈移位骨折需手术治疗[3]。Clifford等[4]提出锁定钢板内固定肱骨外科颈骨折具有良好的生物力学稳定性。桡骨远端骨折多发于老年患者，采用传统钢板、单纯克氏针等方式进行固定，由于骨质条件不理想且骨折远端骨片粉碎、骨块小，内固定的稳定性成为突出的问题。由于螺钉在松质骨中不具有锁定作用，在应力和肌肉张力下容易产生复位丢失、内植物松动等并发症。因此，有学者认为桡骨远端不稳定骨折不需顾忌是否达到解剖复位，后期可以通过活动达到较好的康复效果。随着内固定技术的提高及人们对腕关节功能康复的要求，目前大多数学者认为良好的治疗结果与正常解剖复位有着直接关系，应力求桡骨远端不稳定骨折解剖复位和维持良好的固定防止骨折复位后再移位[5-8]。本组结果表明，急诊在一次麻醉下完成肱骨外科颈及桡骨远端两处内固定，手术安全，术后恢复快，术后3天采用视觉模糊评分评估，基本无痛15例，轻中度痛2例，术后3个月均可完成吃饭、系腰带等简单生活自理动作，疗效满意。因此，早期手术有助于减轻疼痛并尽早恢复伤肢功能。

老年患者心、肺、脑等主要脏器功能低下，反应性和应激能力降低，尤其高龄患者代偿能力差且合并症较多，往住合并两种以上疾病，手术风险大，术中、术后易出现并发症或合并症加重，造成不可逆的严重后果。我们在临床诊疗过程中着重强调虽然为急诊手术，但术前仍要认真评估手术风险，进行正确合理的围手术期治疗，并且麻醉医师应对受伤情况和后果有充分估计，不能单纯依靠术前各项检查。尽可能缩短手术时间，术中减少不必要的X线透视。术后即带气管插管送至ICU重症监护室进行呼吸机辅助呼吸，待自主呼吸恢复、各项生理指标稳定后考虑脱机并拔管。本组病例未发生心脑血管并发症、应激性溃疡、DIC、器官功能衰竭等严重并发症，与ICU的整体护理、系统监测以及规范用药密不可分。因此，骨科、麻醉科、ICU等多学科间分工明细、协调统一，大大提高了急诊手术的安全性。

本组患者均采用国产锁定钢板完成内固定。该钢板材质为纯钛，符合肱骨近端及桡骨远端解剖形态，配用3.5锁定螺钉，肱骨近端板厚2.2mm，桡骨远端板厚1.6mm。主要优点：一为螺钉尾部螺纹与钢板锁定形成牢靠的角固定；二为锁定螺钉可以单皮质固定，不易打碎骨块，易于调整，相对安全。为保证顺利完成内固定，术前应常规行CT三维重建，重点明确肱骨头有否塌陷变形，否则术中可能固定不牢，术后易出现肱骨头坏死导致长期疼痛。术前需准备具有一定支撑作用的植骨材料。手术需在良好影像监视下完成。尤其桡骨远端骨折，远端骨片粉碎、骨块小，螺钉易于穿入关节内。我们利用锁定钢板近关节端的导针固定孔，钻入两枚细克氏针，将钢板初步固定于骨表面，然后透视确定螺钉是否有穿入关节内之危险，在确保锁定螺钉角稳定性良好的情况下完成内固定。我们体会，锁定钢板设计合理、操作方便、固定牢靠，因为钛的抗蚀损性，高龄患者可不拆除钢板，因此，对于老年人肱骨外科颈及桡骨远端骨折是目前较为理想的内固定材料。

老年患者多伴骨质疏松，我们在锁定钢板内固定的同时，灵活加用克氏针内固定以保证骨折端的即刻稳定。术后腕部采用石膏外固定，伤肢采用三角巾悬吊进行短期制动，避免骨折再移位，有利于骨折愈合。但制动势必加重骨质疏松，因此需要有效的抗骨质疏松治疗以保证长期疗效。我们通常加用降钙素针肌肉注射，中成药金天格胶囊口服。降钙素可以抑制骨盐溶解，使原始细胞转变成破骨细胞的过程受到抑制。金天格胶囊主要成分为人工虎骨粉，可以促进骨形成和抑制骨吸收，改善骨小梁和骨皮质结构。降钙素和金天格胶囊均有一定程度的镇痛作用。总之，积极的急诊手术、合理的内固定以及多学科分工合作，是增强老年人同侧肱骨外科颈及桡骨远端骨折临床疗效、降低致残率的关键。

［1］蒋协远，王大伟.骨科临床疗效评价标准［S］.北京：人民卫生出版社，2005：82-83.

［2］文良元，薛庆云，黄公怡，等.老年肱骨近端骨折的内固定治疗［J］.中华骨科杂志，2004，24（11）：641-644.

［3］宋森源，方向前，范顺武.锁定接骨板治疗肱骨近端移位骨折［J］.浙江创伤外科，2004，9（5）：306.

［4］Clifford B Jones，Debra L Sietsema，Daniel K Williams.Locked Plating of Proximal Humeral Fractures:Is Function Affected by Age，Time，and Fracture Patterns［J］.Clin Orthop Relat Res，2011，469（12）：3307-3316.

［5］张百档，牛维，何铭涛,等.锁定加压钢板（LCP）治疗桡骨远端不稳定性骨折32 例临床观察［J］.中医正骨，2007，19（4）：18.

［6］姜保国，张殿英，傅中国，等.老年桡骨远端骨折的治疗方法［J］.中华骨科杂志，2004，24（11）：645-648.

［7］董强，马信龙，马宝通，等.LCP钢板与外固定架治疗C型桡骨远端骨折的疗效比较［J］.中华骨科杂志，2012，32（3）：249-253.

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2013-05-09

2013-05-29