慢性硬膜下血肿钻孔引流术后并发症的防治体会1）

王景广，李海军

对慢性硬膜下血肿的治疗已基本一致，最好的方法是钻孔引流术，疗效满意，但其有头皮延迟愈合、颅内出血、血肿腔残留、血肿复发、颅内积气等并发症。2008年8月—2012年8月我院收治80例慢性硬膜下血肿患者，均行钻孔引流术治疗，6例出现并发症，现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例80例，男74例，女6例，年龄36岁～79岁，平均年龄68岁。外伤史不明确20例。

1.2 临床症状和体征 头痛，恶心，呕吐等颅高压症状为主46例，记忆和智能障碍4例，肢体不同程度偏瘫30例，感觉麻木19例。

1.3 辅助检查 全组经头颅CT扫描证实。表现为等密度45例，高低混杂密度5例，低密度10例，单侧血肿50例，双侧血肿10例。做头颅核磁26例：均表现为T1低信号，T2高信号。

1.4 治疗方法 本组所有病例均行颅骨钻单孔，8号尿管引流术。手术采用局麻或全麻。钻孔的位置一般在血肿最厚的平面，做一长3cm～4cm切口，切至帽状腱膜，乳突牵开器牵开肌层，剥离骨膜，钻孔至硬脑膜，骨缘骨蜡止血，硬膜电凝止血，十字切开硬膜，陈旧性积血多喷涌而出，要缓慢减压，轻柔置入8号尿管，应尽量达到血肿前部区域以利术中术后排气，且长度不能超过血肿腔半径，深至血肿最低位，固定引流管从切口引出，逐层缝合头皮。引流管放置一般2d～4d后拔除，3d换药一次，7d拆线。

2 结 果

全组病例均采用钻单孔8号尿管引流术，术后出现并发症6例，并发症的发生率为7.57%。颅内积气1例，硬膜外血肿1例，血肿复发1例，血肿腔残留1例，头皮延迟愈合2例。经治疗全部治愈，无死亡病例。

3 讨 论

慢性硬膜下血肿是临床上的常见病之一，慢性硬膜下血肿常由于脑皮质通向静脉窦的桥静脉撕裂所致，损伤早期出血量少，不立即发生临床症状，经过3周以上时间，由于血液不断增加，导致脑的直接受压和颅内压增高两种原因引起临床病象。一旦出现颅内压增高症状，应手术治疗，一般采用钻孔引流术。术后常见并发症如下。

3.1 颅内积气 本组病例术后复查颅脑CT发现颅内积气1例，主要原因是术中用注射器冲洗时，没有及时在注完生理盐水时闭管，空气进入了血肿腔。由于血肿引流后，颅内压下降，有时颅内产生负压，空气从引流管内被吸入，或从硬膜破口的活瓣吸入颅内，加上术中引流管放置不当，术中未能排气所致，经补充大量低渗液体3 000mL，脑组织逐渐膨起后消失。

预防方法：钻单孔引流时，注意体位，将血肿最厚处置于最高位，钻孔切开硬脑膜置管时及时用棉片明胶海绵堵塞骨孔，放瘀血时不可过快，置管后将近等量盐水充填血肿腔，严密缝合头皮，术后更换引流袋时，操作过程中应先夹闭引流管，以防空气进 入血 肿腔［1］。放置引流管后先全层缝合头皮后再行密闭冲洗，可减少颅内积气发生。选择引流管时最好使用带负压的引流管。钻双孔，位置分别于血肿前缘和后缘，前孔位置偏高，后孔位置稍低些，高位排气，以减少颅内积气的发生。

3.2 硬膜外血肿 本组1例发生。引起硬膜外血肿的原因有：手术方法不够完善，骨孔出血涂骨蜡时，吸引器吸引时，推挤硬膜，致硬膜从颅骨剥离，人为引起硬脑膜剥离出血。硬膜止血不彻底，血管未电凝彻底，颜色没有变黄，长度不够，致使血管暂时回缩以后又再出血。

预防方法：切口止血要彻底，特别注意骨孔板障和硬膜的止血，钻孔时颅骨孔应以直径2cm左右为宜，骨蜡止血时、吸引器吸引时不要推挤硬脑膜，必要时悬吊硬脑膜。切硬膜时要先切开一小孔，缓慢减压，待颅压下降后瓣状剪开硬膜及紧贴其下的血肿外膜，一并翻开可以减少渗血。选择8号尿管引流不易刺破蛛网膜损伤脑组织致出血。电凝血管时一定要使血管颜色变黄，且电凝的长度应是血管腔的4倍，这样才能止血彻底。术后复查颅脑CT应根据血肿大小和脑组织受压情况，积极采取应对措施。本组术后1例硬膜外血肿，血肿量小，行保守治疗，预后良好。

3.3 血肿复发 本组发生1例，患者年龄68岁，脑萎缩较明显，血肿偏大，包膜较厚。在术后2个月后复发。入院后行骨瓣开颅血肿清除术，未再复发。现存的问题是术后血肿复发率仍有5%～26.5%［2－5］，常见的复发原因有脑萎缩。血凝块清除不彻底、双侧血肿易复发。预防措施：术中务求调整引流管的方向，缓慢冲洗务必将局部絮状的凝血块及含大量纤维蛋白降解产物的液体冲出至澄清为止。术后大量输低渗或等渗液体或腰穿注射生理盐水，促进血肿腔尽快闭合脑组织尽快膨起［5］。

3.4 血肿腔残留 本组共发生1例，若残留腔液体不多，可不予处理，10d左右可自行吸收。残留液较多者可穿刺抽液。预防措施，冲洗时务必反复多次冲洗之澄清为止，使用一次性负压引流管引流，拔管时常规复查CT，如残留过多可在拔管时用20 mL注射器抽吸。本研究中1例经过抽吸后很快吸收了。

3.5 头皮延迟愈合 本组共发生2例，术后3d换药一次，无异常，7d拆线，切口无红肿，无渗液，拆完后发现切口引流管处没愈合，后重新清创后缝合，6d愈合。分析原因为引流管从原切口引出，属于异物长期刺激切口周围皮肤所致。预防措施：引流管一定不要从原切口引流，应在帽状腱膜下潜行3cm～4cm后在另口引出皮肤。

钻孔引流术是目前治疗慢性硬膜下血肿有效的手术方法，具有微创、恢复快等特点，但并发症并不少见，后果不容忽视。本组发生6例并发症，发生率为7.5%，对并发症的防治应引起足够重视。

［1］张丰进，谭天林，付顺强，等.老年慢性硬膜下血肿钻孔引流术后并发症防治体会［J］.西南军医杂志，2010，12（5）：921－922.

［2］Torihashi K，Sadamasa N，Yoshida k，etal.Independent predictors for recurrence of chronic subdural haematoma：A review of 343 consecutive surgical cases［J］.Neurosurgery，2008，63（6）：1125－1129.

［3］Rughani AI，Holmes CE，Penar PL.A novel association between a chronic subdural haematoma：And a fibrinolytic pathway defect：Case report［J］.Neurosurgery，2009，64（6）：E1192.

［4］Gazzeri R，Galarza M，Neroni M，etal.Continuous subgaleal suction drainage for the treatment of chronic subdural haematoma［J］.Acta Neurochir（Wien），2007，149（5）：487－493.

［5］骆安林，黎圣真.老年人慢性硬膜下血肿钻孔引流术后并发症的防治［J］.实用神经疾病杂志，2005，8（1）：50.