英夫利西单抗治疗幼年特发性关节炎不良反应的观察与护理

任晓碧 戴一希 谢敏叶

●护理园地

英夫利西单抗治疗幼年特发性关节炎不良反应的观察与护理

任晓碧 戴一希 谢敏叶

幼年特发性关节炎（JIA）是儿童时期一种常见的类风湿性疾病，临床上以长期发热、皮疹、关节痛及多脏器受损为特征，因缺乏特异的诊断及治疗方法，常为青少年致残的主要疾病之一[1]。JIA的治疗药物包括非甾体抗炎药、抗风湿药及糖皮质激素等[2]。英夫利西单抗（即类克）作为一种新的生物制剂，它是人-鼠嵌合性单克隆抗体，是一种肿瘤坏死因子（TNF-α）抑制剂，是第一个被美国和欧洲批准用于治疗类风湿关节炎的抗TNF-α抗体。据国外临床观察报道，英夫利西单抗除具有肯定疗效外，还具有良好的耐受性和安全性[3]。但在治疗的过程中仍发现诸多不良反应，主要有药物过敏反应、肝功能损害及结核感染等，发生率依次为3.5%、0.4%、0.4%[2]。近年来，我科对JIA患儿进行了23例次英夫利西单抗治疗，建立针对性的输注护理流程，现将不良反应的临床表现及护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2009-05—2013-04对入住我科的3例JIA患儿给予英夫利西单抗治疗共23例次，均为男性，年龄分别为5、9、11岁。患儿均符合JIA的诊断标准[4]：（1）年龄＜16岁；（2）关节肿、痛、热、紧张或活动受限；（3）病程持续6周以上；（4）除外已知病因所致关节炎。3例患儿均使用过甲氨蝶呤、环孢素、糖皮质激素等，其中2例曾使用过重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白，但临床表现无明显改善。

1.2 结果 23例次英夫利西单抗治疗过程中，仅1例患儿出现2次皮肤过敏，1例患儿出现心率加快，予对症处理后均完成治疗，病情均得到较好控制。1例患儿在英夫利西单抗治疗后合并结核感染，经抗结核治疗后痊愈。

2 护理流程

2.1 建立药物输注流程

2.1.1 人员培训 全科护理人员组织学习英夫利西单抗的药理特性、作用机制、使用注意事项、出现的不良反应及处理等知识；选择年资相对较高的护理人员组成输注小组进行操作，每次操作均安排专人护理。护理人员要有高度的责任心，熟练的操作技术，严格遵守操作规程，掌握药物保存及配制制度，并建立英夫利西单抗输注管理登记表。

2.1.2 用药前的评估和药物配制 （1）用药前评估：在使用英夫利西单抗之前应先对患儿进行各种常规化验及检查，如生化常规、三大常规（血液、尿液、大便常规）、凝血功能、C反应蛋白、血沉、胸部X线、心电图、结核菌素（PPD）试验等，了解有无感染及心、肺、肝、肾等异常情况，并注意观察患儿的关节肿胀、疼痛情况，关节有无畸形等。由于英夫利西单抗输注发生过敏性反应较多，因此需询问患儿是否为过敏体质，如为过敏体质，应该在入院后给予相应指导，如避免各种细菌、病毒感染、食用易致敏食物及接触各种易致敏的物品，保持身体处于相对良好的状态。（2）药物保存及配制：严格根据药物使用说明书进行配制，英夫利西单抗需2～8°C避光保存，现配现用。

2.1.3 用药过程中的护理 为减少输液反应的发生，输液装置上应配有一个内置的、无菌、低热原、低蛋白结合率的滤膜。使用英夫利西单抗专用输液调速器或微泵输注，严格控制输液滴速，输液时间不得少于2h，专人输注。初始速度10ml/h×15min→增至20ml/h×15min→增至40ml/h×15min→增至80ml/h×15min→增至150ml/ h→结束输注，因儿童输液速度较成人要慢，因此最高速度至150ml/h便不再加速，在输注过程中及结束后2h内对患儿进行心电监护，严密观察患儿心率、血压的变化，并在开始时、开始后1h和结束时测量体温，监测体温的变化。

2.1.4 不良反应的观察和护理 英夫利西单抗的过敏反应可在不同时间内发生，多数出现在输液过程中或输液后2h内，症状包括发热、寒战、瘙痒、荨麻疹、胸痛、低血压、高血压或呼吸困难和喉头水肿等。输液过程中应严密观察患儿有无出现上述的不良反应，耐心听取患儿主诉，细心观察患儿皮肤、生命体征的变化。若出现轻至中度输液反应，应停止或减慢输液速度；若出现严重反应，应立即停止输液，予静脉推注糖皮质激素0.2mg/kg，肌肉注射盐酸异丙嗪0.5mg/kg，待患儿症状缓解后，再从开始输注速度恢复输液，直至输完。我科使用英夫利西单抗治疗的23例次中，仅1例患儿在第1次输注过程中出现心率过快，无胸闷、呼吸困难等表现，予减慢速度后好转；另1例患儿在前2次输注过程中均出现全身风团样皮疹，予肌肉注射盐酸异丙嗪、静脉推注地塞米松针、外涂炉甘石后症状缓解，该患儿后续治疗时均给予肌肉注射盐酸异丙嗪预防过敏反应，后未出现皮肤过敏反应，但在完成8次英夫利西单抗治疗后出现结核感染，PPD结果从阴性转至强阳性，同时出现低热及轻微咳嗽，但胸部X线检查一直正常，后行纤维支气管镜检查提示支气管内膜结核，予正规抗结核治疗后痊愈。

3 讨论

英夫利西单抗使用说明书上认为其使用于JIA的安全性和有效性尚未确定，我科选择3例难治性JIA患儿使用，输注过程中不良反应主要是过敏反应，但2例次过敏反应均发生于1例患儿身上，其过敏反应可能和患儿体质有关，经输注前使用抗过敏药物后未再发生过敏反应，因此在用药前应该认真询问患儿过敏史，对于易敏体质患儿应预防性使用抗过敏用药。在用药过程中应严密观察病情，以防止严重过敏反应如过敏性休克的发生；该患儿在第8次治疗后出现结核感染，PPD表现强阳性，经纤维支气管镜检查确诊为支气管内膜结核，这可能是生物制剂的使用，导致机体免疫力下降，容易合并感染所致。为了减少治疗过程中结核的发生率，美国FDA规定在应用英夫利西单抗治疗之前需对患者进行结核筛查，主要项目包括PPD试验、临床表现和胸部X线检查等。一旦发现结核感染，则应将英夫利西单抗治疗推迟到结核治疗结束后进行。

英夫利西单抗约1/3为鼠源性蛋白，具有抗原性，当首次进入人体时可作为致敏原诱导变异原特异性B细胞致敏，再次注射后即可能激发过敏反应发生。因此在第2次注射以后的治疗时应该格外小心，除严密观察外，对高危患者应给予预防性治疗措施。有文献报道认为英夫利西单抗输注不良反应易发生于第3、4次治疗[5]，本资料中的过敏反应主要见于初2次输注时，第3、4次输注过程中并未出现过敏反应，这可能与预防性的使用抗过敏药物有关。

英夫利西单抗是风湿病治疗史上的一个里程碑,但其不良反应也应引起医护人员的关注，使用英夫利西单抗的过程中制定针对性护理流程，治疗前进行认真的评估、按要求严格配制和输注、密切观察不良反应，及时给予相应处理，才能保证治疗的顺利进行，提高患儿的生活质量。

[1]何晓琥.幼年特发性关节炎-国际风湿病学联盟新分类标准讨论稿仁[J].中华儿科杂志,2002,40(4):254-255．

[2]张卓莉.类风湿关节炎的目标治疗及建议[J].中华风湿学杂志,2010,14 (7):498.

[3]鲍春德.英夫利西单抗治疗类风湿关节炎、强直性脊柱炎与克罗恩病[J]．中国新药与临床杂志,2008,27(3):233-236．

[4]叶志中,李博,何伟珍.儿童风湿病学[M].北京:人民卫生出版社,2009: 161-162.

[5]陈国强,郭冬梅,张红卫,等.英夫利西单抗注射安全性的临床观察[J].实用医学杂志,2010,26(13):2415-2416.

2013-07-16）

（本文编辑：严玮雯）

（本文由浙江省医学会风湿病学分会推荐）

325027 温州医科大学附属育英儿童医院肾内科

任晓碧，E-mail：smallbwz@163.com