从药学监护探讨医院临床药学开展的切入点

（1南充市第二人民医院药剂科，四川南充637000；2南充市第二人民医院心身科）

从药学监护探讨医院临床药学开展的切入点

张德伦1陈林2沈宁平1姚鹏1任卫国1李伟民1

（1南充市第二人民医院药剂科，四川南充637000；2南充市第二人民医院心身科）

目的：探讨临床药师参与临床药学服务的切入点。方法：系统分析临床药师参与1例卡马西平致剥脱性皮炎患者给药方案的制定、药物不良反应的监测及用药教育等个体化的药学监护。结果：通过实施个体化的药学监护，可明显提高患者用药的安全性、有效性和合理性，改善患者预后。结论：药学监护是临床药学的重要内容，对患者进行个体化用药监护是临床药师开展工作的重要切入点。

临床药学；药学监护；卡马西平；剥脱性皮炎

查体：体温38.7℃，心率86次/min，呼吸20次/min，血压118/64 mmHg，发育正常，神志清楚，精神差，查体不配合，颜面部肿胀、充血，皮肤、巩膜无黄染，全身皮肤干燥浮肿、未见皮疹、瘀斑，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音粗，无干湿啰音，心律齐，心界不大，肝、脾未扪及，腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣正常，双下肢无水肿，移动性浊音阴性。

辅助检查：血常规：白细胞计数21.31×109/L，中性粒细胞计数6.93×109/L，中性粒细胞百分比32.5%；生化常规：天冬氨酸氨基转移酶174 U/L，丙氨酸氨基转移酶155 U/L，总胆红素63.1 μmol/L，直接胆红素 55.4 μmol/L；B超：肝大、脾大、腹腔淋巴结肿大。

入院诊断：腹腔感染？肝功能损害。

2 病情变化及药物治疗过程

入院第1天：患者入院后给予头孢哌酮钠-他唑巴坦钠ivgtt，2.0 g，bid，奥硝唑1.0 g，ivgtt，bid抗感染治疗；谷胱甘肽2.0 g，ivgtt，qd护肝治疗；同时给予补钾、补液等对症、支持治疗。

入院第2天：患者出现高热（39.0℃），全身皮肤现红色皮疹，面部及全身肿胀加剧。

入院第4天：患者全身皮疹进行性加剧，脱屑，呈鱼鳞样改变，全身皮肤黄染，伴高热，口腔黏膜出现损伤、出血。经临床药师会诊分析认为可能是由药物引起的剥脱性皮炎，经临床药师耐心询问，患者自述于1月前诊断为癫痫，并持续自行服用卡马西平片0.1 g，tid治疗，遂确诊为卡马西平所致的剥脱性皮炎、药物性肝损害、重症肝炎。

药学监护：①临床药师结合患者病情查阅资料为患者重新制订了治疗方案，停用卡马西平；抗过敏：甲基强的松龙80 mg，ivgtt，qd，待症状好转后逐渐减量；抗组胺：酮替芬，1 mg，po，bid，氯雷他定10 mg，po，qd；预防感染：头孢唑林钠0.5 g，ivgtt，tid；护肝：谷胱甘肽2.4 g，ivgtt，qd；预防癫痫发作：口服加巴喷丁，第 1天 300 mg，qn，第2天300 mg，bid，之后 300 mg，tid；补充水电解质、营养支持治疗；收敛、保护皮肤：炉甘石洗剂外用。②临床药师协助护士为患者制订了个体化护理方案：实行单独病房保护性隔离，定期空气消毒，保持室温稳定22～ 25℃；密切观察生命体征及皮损变化；加强损害黏膜的护理；加强心理护理。

入院第5天：患者病情稳定，症状有所缓解，体温38.1℃，皮疹无加剧。临床药师将该患者情况列为特殊监护对象，定期随访，监测其体温、血常规、肝功能及皮疹变化情况。

入院第21天：经治疗，患者皮疹消退，肝功能改善，病情好转出院。

3 讨论

临床药师的使命是提供药学监护，保证病人用药的安全、有效。药学监护能促进药物的合理使用，提高药物疗效，减少药物不良反应，预防某些药源性疾病的发生，提高病人的生命质量，同时也节约了医疗费用[2]。临床药师应从以下几方面对患者进行药学监护，参与临床治疗。

3.1 不良反应监测

不良反应监测是药学监护的重要内容，也是临床药师开展工作的重要切入点。本案例中不良反应的监测更是临床诊治的关键。入院时，由于患者的刮宫术病史以及其高热、白细胞数增高等临床表现，致使医师误诊为“腹腔感染”，延误了救治，导致病情恶化。后经临床药师仔细分析患者的病史、用药史及病情演变，遂认为本患者病情为卡马西平特殊的不良反应所致，从而协助临床医师明确了诊断，制定了新的治疗方案，为后期患者的救治起到了十分重要作用，改善了患者预后。这充分体现了临床药师药学服务的重要作用。

卡马西平又名酰胺咪嗪，作为治疗癫痫的首选药物，同时对治疗神经痛也有较好的疗效，临床应用广泛。卡马西平致剥脱性皮炎是一种特异性反应，属于迟发性全身性过敏反应，潜伏期2～40天，平均为13天，发生风险在1/1 000～10/1 000[3]。临床上开始多表现为发热或皮疹，皮疹分布广泛，为全身性的皮肤黏膜受累，其后1～2天内皮疹逐渐增多，若未得到及时处理，损害会进一步扩大，出现黏膜及内脏损害，严重者可导致死亡[4]。本案例中患者病情完全符合卡马西平所致重症药疹的特点：潜伏期长、起病急、病情重、进展迅速、累及全身多脏器等。故临床药师建议停用卡马西平，并给予抗过敏治疗，被医师采纳，患者停用卡马西平后经治疗病情得以控制，并逐步好转。

3.2 协助医师制定治疗方案

临床药师协助医师制定合理治疗方案、促进临床合理用药是其进行药学服务的关键内容，也是开展临床药学的核心内容。

3.2.1 对药物的选择及应用提出合理建议 临床药师应从药物的药理作用、药代动力学、药物相互作用、不良反应及药物的剂型、厂家、给药途径、用法用量等方面提出建议，促进临床药物的合理应用。本案例中医师首先选择丙戊酸钠替代卡马西平治疗癫痫，临床药师认为丙戊酸钠主要经肝脏代谢，对肝脏影响较大，易引起肝酶升高，致肝损害，且丙戊酸钠也有致皮疹的不良反应，可能加重患者病情。遂建议换用加巴喷丁抑制癫痫发作。加巴喷丁是一种抗癫痫药，其不良反应在抗癫痫药物中最小[5]，临床作为治疗癫痫的加用药，据研究其单用也有良好的效果[6]。医师采纳了建议，给予加巴喷丁预防癫痫发作，患者在住院期间癫痫无复发且皮疹及肝功能均逐步改善。

3.2.2 根据临床具体情况制定个体化给药方案供医师参考 临床药师协助医师制定合理的个体化治疗方案，能最大程度地促进临床合理用药。本案例中，根据卡马西平所致剥脱性皮炎需要及时大量使用糖皮质激素冲击治疗的原则[7]，制订了一套完整的治疗方案（抗过敏、抗组胺、抗感染、护肝、补液、补充营养、皮肤护理等），并被医师采纳，在此治疗方案下患者病情得以控制，并逐步好转、康复。

3.3 协助护士的合理用药

护理是临床治疗的重要组成部分，也是合理用药的关键环节。临床药师要从药品的保管、使用、注意事项、不良反应等方面对护理人员进行指导，特别是对特殊病人或特殊药物进行单独指导。本案例患者病情严重，护理难度大，且皮肤、黏膜的护理是皮疹预后好坏的关键，临床药师针对卡马西平所致重症药疹的特点及护理方法[8]与护理人员进行了交流和沟通，并协助护理人员对患者皮肤、黏膜进行定期清洗、消毒、养护。

3.4 加强与患者沟通，做好用药教育

与病人进行良好的沟通，咨询病人的病史及用药情况，对病人进行用药教育是临床药学的又一重要内容。因此临床药师必须很好地掌握与各种病人的沟通技巧，同时要具有耐心、同情心和责任心。

3.4.1 询问病人的基本情况 病人的现病史、个人史、既往病史、过敏史、用药史、家族史等信息往往直接影响临床的诊治，因此对病人基本情况的询问也是临床药师进行药学监护的重要内容。本案例充分体现了这点，卡马西平的用药史直接关系到病情的确诊与救治，而前期患者隐瞒了用药史，直接导致了临床的误诊，极大地延误了治疗，造成患者病情的恶化。

3.4.2 用药教育 临床药师从药物的适应证、使用方法、注意事项和不良反应等方面对患者进行用药教育能够极大地提高患者用药的依从性和合理性，使患者用药更加合理。另外临床药师还应对患者的饮食和生活习惯进行指导教育。本案例临床药师主要从抗癫痫药物的选择、用法用量、不良反应和注意事项等方面对患者进行了指导，使患者今后能合理、有效地使用抗癫痫药物，从而更好地治疗、预防癫痫发作。

3.4.3 心理辅导 对患者进行心理辅导，增加其战胜病魔的信心，也可作为药学监护的内容。

3.5 案例分析总结

由于前期患者不配合医师的问诊及查体，隐瞒其服药史，加上其刮宫术史及初期消化道症状，导致入院时误诊，延误救治，是其后面病情加重的重要原因。临床药师参加了后期的临床工作，从病史的询问、病情的诊断、药物的选择、治疗方案的制定、患者的皮肤护理及用药教育等各个方面与医师、护士紧密协作，为患者提供了良好的药学服务。在整个治疗过程临床药师完全融入了临床，为患者的救治起到了十分重要的作用。

4 结论

自卫生部启动临床药学制以来，已有大批药师走进临床，参与临床用药。但临床药学在国内还用药、开展“以患者为中心”药学服务的切入点。处于起步阶段，特别在基层医院，由于基础条件差，药师自身临床综合知识贫乏及受传统观念的影响等因素，致使很多基层药师在临床开展工作时找不到切入点，无法与医护人员及患者形成一个团队，导致临床药师与临床治疗脱节。本文临床药师通过对1例卡马西平致剥脱性皮炎患者的药学监护，真正地参与了临床，融入了临床，与医护人员紧密协作，为临床提供了良好的药学服务，促进了临床合理用药。同时临床药师也从中学到了很多医学知识和药学知识，并且改变了医师和护士对临床药学的看法，使自己的工作得到了认同，找到了工作的切入点，为今后工作的开展打下了良好的基础。本案例充分说明深入临床，进行不良反应的监测、协助医护人员制定个体化的治疗方案并加强用药指导、对患者进行用药教育等药学监护是临床药师服务临床、更好地保障临床合理

[1] 郭作兵.1例慢性阻塞性肺疾病患者药物治疗的药学监护[J].中国执业药师，2012，9（3）：37-40.

[2] 叶晓芬，蔡映云，吕迁洲.临床药师对住院病人如何开展药学监护[J].中国执业药师，2009，6（1）：8-10.

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[4] 李迪华，徐家立.卡马西平过敏反应31例临床分析[J].中国药物与临床，2007，7（6）：481-482.

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[6] 伍雪英，龚玉来，周斌.加巴喷丁单药治疗癫痫50例临床观察[J].四川医学，2007，28（4）：387-388.

[7] 虞红，刘玉峰，李承新.重症药疹68例临床分析[J].第四军医大学学报，1998，19（3）：351-352.

[8] 尹军花.卡马西平致严重药疹的原因分析及防治[J].中国误诊学杂志，2010，10（34）：8552-8552.

Discussion on the Breakthrough Point for Clinical Pharmacy Service from the Pharmaceutical Care

Zhang Delun1，Chen Lin2，Shen Ningping1，Yao Peng1，Ren Weiguo1，Li Weimin1（1 Pharmacy Department of the Second People’s Hospital of Nanchong City，Sichuan Nanchong 637000，China；2 Psychosomatic Department of the Second People’s Hospital of Nanchong City）

Objective:To explore the breakthrough point for the pharmaceutical care participated by clinical pharmacists.Methods:The pharmacist offered the pharmaceutical care to a patient with exfoliative dermatitis caused by carbamazepine through monitoring the dosage regimen，adverse drug reactions，drug education and so on.Results:The individual pharmaceutical care could apparently improve the safety，effectiveness and rationality of drug use，as well as the prognosis for patients.Conclusion:Pharmaceutical care is the important part of clinical pharmacy services and individual pharmaceutical care can be the breakthrough point for clinical pharmacists in the patient-centered clinical practice.

Clinical Pharmacist；Pharmaceutical Care；Carbamazepine；Exfoliative Dermatitis

10.3969/j.issn.1672-5433.2013.03.011

1 病例概况

张德伦，男，临床药师。研究方向：临床药学。通讯作者E-mail：252790175@qq.com心，呕吐，纳差、乏力等症状。既往史：患者否认高血压、糖尿病史，否认肝炎、结核病史，否认药物及食物过敏史，有癫痫病史，但否认服药治疗。

2012-04-25）

医疗水平的快速发展，对医院药学提出了新的要求，即必须由传统单一的药品调剂、制剂、药品采购和保管工作过渡到以患者为中心，开展以合理用药为核心的临床药学工作，组织药师参与临床药物治疗，提供药学专业服务[1]。近年来，随着我国医疗体制改革、医疗模式的转变以及国家卫生管理部门对临床药学的重视，我国临床药学事业得到迅速发展。但在基层医院临床药学事业还处于起步、探索阶段，由于医院领导、临床医护人员及患者目前对临床药学的认知度较低，加上临床药师自身缺乏临床经验，导致了临床药师在开展工作的过程中找不到切入点，出现临床药师身在临床但无法融入临床的尴尬境地。本文通过对1例卡马西平致剥脱性皮炎患者的药学监护，探讨临床药师如何更好地融入临床为临床治疗提供药学服务，以保障患者的用药安全有效。

患者，女，22岁，主因“上腹不适，呕吐，纳差，乏力6天”入消化内科治疗。现病史：患者入院前6天于院外诊所行刮宫术，术后出现上腹不适，恶