中轴型脊柱关节炎的早期诊断

鲍春德 吕良敬

●专家笔谈

中轴型脊柱关节炎的早期诊断

鲍春德 吕良敬

鲍春德男，主任医师，教授，风湿病科科主任，博士生导师，中华风湿病学会副主任委员，中国医师协会风湿免疫科医师分会副会长，《中华风湿病学杂志》副总编，《中华变态反应-临床免疫》常务编委。

脊柱关节炎（SpA）是指一组密切相关的疾病，包括强直性脊柱炎（AS）、银屑病关节炎、反应性关节炎、肠病性关节炎和未分化脊柱关节炎。这些疾病有一些相同的临床特征，表现为家族聚集性，而且与HLA-B27阳性相关。SpA的临床表现多样化，包括炎性背痛，主要发生于下肢的少关节炎、指（趾）炎、足跟或其他部位的附着点炎，以及关节外表现，例如葡萄膜炎、炎性肠病和银屑病。SpA也可根据关节受累部位分类：中轴型SpA（axSpA）主要表现为中轴受累，骶髂关节、脊柱或骶髂关节与脊柱均有炎症；外周型SpA主要是外周关节的表现，包括外周关节炎、附着点炎和指/趾炎。这种分类方法能够更好地描述疾病的表现，利于疾病的治疗，因为axSpA和外周性SpA的治疗策略不同。SpA患者中绝大多数为axSpA和AS，然而，迄今axSpA和AS的诊断仍然是一项挑战，能否早期诊断并及时干预对于延缓疾病进展、减少疾病负荷、避免不必要的治疗至关重要。

1 SpA的分类标准的演变

目前，在AS的分类中，使用最为广泛的是改良纽约（mNY）标准。根据mNY标准的规定，符合至少一项临床标准（包括炎性背痛、脊柱活动度受限、扩胸程度受限）且符合放射学要求（双侧至少2级的骶髂关节炎，或单侧至少3级骶髂关节炎）的患者则可明确诊断。但mNY标准在临床实践中具有严重的局限性：只关注中轴性特征而忽略了其他临床相关性疾病特征，且脊柱活动度和扩胸受限往往发生于病程后期，这些症状不代表活动性炎症，而是炎症的结果。由于X线检查中显示的损害进展缓慢，因此从首次出现AS症状到确诊AS往往超过10年。mNY标准可在分类时用于识别明确的AS病例，但不能在日常临床实践中用于识别早期axSpA患者。

20世纪90年代初期制定了两套分类标准：欧洲脊椎关节病研究组（ESSG）标准和Amor标准。这些标准适用于早期和轻度SpA，而且涵盖了SpA的整个疾病，而非仅关注中轴型或外周型SpA；均考虑到骶髂关节炎的存在，但骶髂关节炎不是必须满足的条件。患者应在满足炎性背痛或外周关节滑膜炎入选标准的同时，符合至少一种SpA相关特征，即符合ESSG分类标准。Amor标准包括12个项目，但没有一个项目是必须满足的，每一项评分有不同权重（1～3分），总分达到6分，即符合Amor标准。与ESSG标准相比，Amor标准考虑的项目更多，例如非留体类抗炎药的疗效及遗传学倾向（HLA-B27阳性）。而就可行性而言，ESSG标准更容易使用。不过，这两套标准用于早期、轻度或疑似SpA病例时，性能均明显下降，而且不能区分axSpA和外周型SpA，说明其作为诊断工具的应用价值有限。

由于早期AS存在无放射学表现期，因此制定新的标准以识别早期AS患者、区分axSpA和外周型SpA显得尤为重要。脊椎关节炎国际评估学会（ASAS）的专家制定了axSpA和外周型SpA的分类标准。为尽可能涵盖axSpA的各个方面，ASAS在制定标准时尽量确保标准能够综合SpA多样化的典型特征，例如临床表现、家族史、影像学和实验室检查。ASAS axSpA标准于2009年发表，涵盖整个中轴型疾病谱，但不考虑是否存在骶髂关节炎放射学表现。axSpA标准包括两组：影像学检查组和临床组。两组均要求患者存在45岁之前发病且持续时间≥3个月的慢性背痛。影像学检查组标准：患者在MRI或传统X线检查中存在骶髂关节炎的表现，同时至少具备一种SpA特征。临床组标准：患者的HLAB27检测应为阳性，且至少具备其他两种SpA相关特征；当患者满足临床组标准后，ASAS axSpA标准无强制规定必须有骶髂关节炎。与Amor标准及ESSG标准相比，ASAS axSpA标准的灵敏度相似，但特异度有所改善，在高患病率的情况下可能有助于疾病的诊断。ASAS axSpA标准纳入了多种SpA特征的评估，包括MRI和HLA-B27检测，这对于各种axSpA表型的识别是一大进步。

2 无放射学变化axSpA是AS的早期病变吗？

早期axSpA的其他体征和症状往往很细微，最初表现为隐匿型背痛，在疾病的早期，表现为轻度和非特异性背痛。虽然慢性背痛是axSpA的主要症状，但患者也可能在很长时间内没有疼痛。早期axSpA的X线检查结果可能是正常的，并在疾病发作后的很多年内一直保持正常，但在疾病早期的MRI检查中就能看出骶髂关节炎（无放射学改变期）。同样，在发生结构破坏之前，MRI检查中也可看到脊柱炎症。

重要的是，就疾病严重程度、疼痛、生活质量、治疗效果而言，无放射学改变的axSpA患者与确诊AS患者没有差异。在无放射学改变的axSpA患者中开展的多项研究显示，生物学制剂有良好的疗效。在早期axSpA患者中，生物制剂的有效率与确诊AS患者相似或更高。无放射学改变的axSpA患者与确诊AS患者在axSpA群体中的比率取决于背痛的持续时间，时间越长，AS患者越多。无放射学改变的axSpA进展到AS的发生率也与病程相关，病程2～5年的患者发生率10%，5～10年的则增至25%～60%。研究表明无放射学改变的axSpA进展到AS的危险因素主要为高水平CRP（24%两年内进展到AS）及MRI检查结果呈炎症表现（30%～87%将在5～10年内发展为AS）。相比于AS，无放射学改变的axSpA的特征主要为：HLA-B27阳性率较低（42%～75%），女性发生率高，炎症程度较轻，部分患者对TNF抑制剂治疗反应较差。因此，目前认为无放射学改变的axSpA是SpA中的一个亚组，占总的SpA的20%～80%，其中10%～15%会停止进展到AS，也就是说，无放射学改变的axSpA并不绝对等于早期AS。

3 无放射学变化的axSpA的早期诊断方法

炎性背痛是axSpA的主要临床特征，然而患者出现的症状必须与其他风湿病、非特异性疼痛综合征或机械原因引起的症状相区别。目前有多套炎性背痛诊断标准，这些标准性能相似，均可用于日常实践。炎性背痛见于70%～80%的axSpA患者，但20%～25%的机械性背痛患者也有存在炎性背痛，炎性背痛的存在仅将axSpA的概率从5%升高到14%～16%，因此仅凭炎性背痛不足以诊断axSpA。

与SpA的其他诊断性检查相比，HLA-B27检查的特异度和灵敏度高，虽然这种检查的性能取决于特定人群的HLA-B27阳性率。在AS人群中，75%～95%的患者HLA-B27阳性，而在未分化和无放射学表现的axSpA中，HLA-B27的阳性率明显较低（42%～75%）。HLA-B27阴性不能排除SpA的诊断，并与诊断延误时间较长相关。

自20世纪90年代初期以来，骶髂关节和脊柱MRI检查越来越多地用于评估临床疑似早期axSpA的患者，这些患者的盆腔X线检查正常或只有不明确的发现。MRI检查拥有卓越的空间分辨率和对比分辨率，能够看清SpA疾病过程中累及的骨骼和软组织结构，且没有离子化辐射，因此，是评价中轴型骨骼炎症的理想影像学检查，因为这些部位的炎症难以用临床检查诊断。有两种MRI序列广泛用于评估axSpA：液体敏感性短时反转恢复（STIR）序列和脂肪敏感性T1加权自旋回波（T1SE）序列，这两种序列能够提供互补的炎症信息。针对axSpA患者的系统性研究没有发现使用昂贵对比剂的增强型MRI序列在评估骶髂关节和脊柱炎症时优于常规STIR序列。STIR和T1SE序列能够检出早期axSpA的活动性病变和结构性病变，而晚期疾病中的炎症后结构改变是放射影像学检查的局限性所在。骨髓水肿被视为提示axSpA活动性炎症的首要异常表现，其特征为STIR MRI片的信号增强，通常最早见于骶髂关节的软骨部位。T1SE序列能够清楚显示的各种结构病变中，骶髂关节的侵蚀对axSpA的诊断有高度特异性，T1SE MRI图像根据骨皮质信号连续性中断及附近骨髓的信号改变确定侵蚀的存在。在一份ASAS-OMERACT专家联合共识声明提出，同一骶髂关节层面上有两处骨髓水肿病变，或至少连续两个层面上的同一骶髂关节象限内有一处病变，则提示axSpA。后来，一种数据驱动的系统性方法提议在阳性MRI的定义中纳入侵蚀，这对axSpA来说有高度的特异性。

4 结论

随着新的影像学技术的应用，目前已能识别无放射学表现的AS表现型，因此产生了axSpA的概念，并出现了ASAS axSpA分类标准。该标准有助于SpA的早期诊断，但要避免过度诊断，且其诊断性能还需要在疑似SpA的患者起始队列中接受进一步的评价。此外，ASAS axSpA分类标准是否有助于减少AS的延缓诊断需进一步研究证实。虽然骨盆X线、MRI、HLA-B27检查对于疾病诊断非常重要，但阴性结果不能排除axSpA的诊断。风湿病学医师的专业意见仍然是疾病诊断的关键。

2013-07-18）

（本文编辑：严玮雯）

200001 上海交通大学医学院附属仁济医院风湿科