改良针刀法加腕管阻滞治疗腕管综合征16例

金信良 周 强 杭州市江干区笕桥社区卫生服务中心 杭州 310021

万全庆 浙江省针灸推拿医院

改良针刀法加腕管阻滞治疗腕管综合征16例

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腕管综合征 针刀 正中神经

腕管综合征又名正中神经卡压征，是由于腕管内正中神经受压所致，1854年由Sir James Paget首先报道。手部重复性活动所引起的创伤可能是一个致病因素，尤其是工作中需要反复用力屈伸腕与指的患者，常由于劳损或损伤引起腕管狭窄，诱发腕管综合征[1]。传统的针灸、电疗、中药熏洗等很难奏效，腕管阻滞易复发，手术不易被患者接受。笔者从2007年—2011年采用改良针刀法加腕管阻滞治疗腕管综合征，获得满意疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 门诊腕管综合征患者22例，其中男4例，女18例。女性多为中老年妇女，男性为钳工及制伞工人。年龄41～65岁，平均50岁，病程6个月～2年，平均1.5年。单腕患者19例，双腕患者3例。根据患者对治疗方法选择的意愿分为针刀治疗组16例，男3例，女13例，平均年龄49.5岁，平均病程1.5年；对照组6例，男1例，女5例，平均年龄50.2岁，平均病程1.6年。两组性别、年龄、发病时间及病情等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 参照坎贝尔骨科手术学诊断标准，主要根据病史和临床表现，患者手部正中神经感觉分布区的感觉异常，通常于入睡后数小时因手部的烧灼样、麻木样感觉而被痛醒，甩手等活动后症状可缓解；体征：桡侧三个半手指掌侧麻木，严重病例大鱼际肌萎缩；骨科检查神经叩击（Tinel征）试验具有特异性，屈腕试验（Phalen氏试验）检查最敏感[1]。入选标准为因腕管劳损或损伤引起疤痕和挛缩，使腕管容积变小，管腔狭窄的机械性腕横韧带增厚而产生的腕管综合征。需与尺管综合征、颈椎病、尺神经炎、多发性神经炎鉴别诊断[2]。排除其他原因引起的腕管狭窄性疾病，如解剖因素的机械性压迫及生理因素等。

2 方法

2.1 针刀治疗组 采用改良针刀法松解腕横韧带加腕管阻滞；①定位：传统针刀治疗腕管综合征按照朱汉章的四点定位法[3]。我们经过改良采用二点定位法，近端定位点在远侧腕横纹与掌长肌肌腱交点的尺侧旁开0.5cm处；远端定位点在第3～4指撲纵线的钩骨钩水平交汇点。即远、近两个定位点的连线相当于掌长肌腱腕横纹尺侧旁开0.5cm与第3～4指撲纵线轴线上。②操作：常规消毒铺巾，先在两个远近定位点连线的腕管内注射2%利多卡因3mL、曲安奈德10mg、维生素B12针1mL、生理盐水3mL的混悬液阻滞腕管。选用Ⅱ型4号小针刀，按四步操作规程进针刀。注意针刺入皮肤切入点时针刀与皮面成90°角，而刀刃则要与腕横纹及掌横纹平行，否则易致术后皮肤疤痕增生，造成表皮结节触痛。当针刀进入皮下及腕横韧带时则刀面切割线尽可能与手前臂纵轴平行，即与远近两个定位点的连线平行方向。近端点进针方法为：先向手侧（远端）进针切割，达腕豆骨水平面，切开腕横韧带2～3刀，范围约1cm；然后退针向肩侧（近端）进针，达近侧腕横韧带入口处切割2～3刀。近端点针刀法能有效松解腕管的入口处卡压。远端进针点方法为先向手侧（远端）进针切割，切开腕横韧带出口处2～3刀，范围约1cm；然后退针向肩侧（近端）进针切割腕横韧带2～3刀，达腕豆骨水平面，与近端进针点交汇。远端点针刀法能有效松解腕管的出口处卡压。两处进针刀的深度以穿过腕横韧带有落空感即可，必要时可在正中神经卡压最严重的点上（神经叩击Tinel征检查阳性）作平推屈肌腱等松解术。③术后处理：针孔按压3～5min，创口贴外敷，然后进行腕关节松解手法过伸过屈3～5次。术毕，腕关节纱布绷带包扎相对制动，48h不沾水，以防感染。术后3天进行腕关节伸屈康复锻炼。1周后可再次针刀治疗，一般不超过2次。双侧病例交替完成针刀治疗，症状重的一侧先做。

2.2 单纯阻滞组 在神经叩击（Tinel征）检查试验阳性的腕管内注射2%利多卡因3mL、曲安奈德10mg、维生素B12针1mL、生理盐水3mL的混悬液阻滞腕管。每周1次，连续3次。3次无效者不再注射，可考虑针刀治疗法。

2.3 统计学方法 应用SPSS16.0统计软件，两组疗效比较，采用χ2检验。

3 治疗结果

3.1 疗效标准[4]痊愈:手腕部疼痛、麻木消失,肌力恢复正常,活动正常；显效:手腕部疼痛、麻木消失,肌力基本恢复,接近正常功能,不影响活动和劳动；好转:仍有轻度疼痛麻木和握力减退，但较治疗前明显好转；无效:治疗前后症状无变化或复发。

3.2 结 果 两组病例随访1年后统计疗效。针刀治疗组16例，痊愈11例，显效2例，好转2例，无效1例，总有效率93.75%；单纯阻滞组6例，痊愈1例，显效1例，好转2例，无效2例，总有效率66.67%。两组疗效比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

4 讨论

腕管综合征是最常见的周围神经卡压性疾病，系正中神经在腕管受压而产生的一组综合征，主要表现为桡侧三个半手指（拇指、示指、中指和环指桡侧半）的掌侧烧灼感和麻木感。疼痛的性质常描述为夜间深部剧痛，可分布于手部和向前臂近端放射，在神经压迫的后期常出现大鱼际肌萎缩。该综合征最常见于30～60岁，女性发病比男性约多五倍。根据Nothan与Keniston研究结果，年龄大、体质量超重及不经常参加体育锻炼者更易出现腕管综合征[1]。西医认为，机械性腕横韧带增厚是其主要的病理因素。该病治疗较为困难，症状严重者常行腕横韧带切断术，但术后易粘连及关节松弛乏力。针刀的问世使该病治疗有了新突破，它是一种既能使腕管有效得到减压，又保留屈肌支持带的微创治疗方法。

腕管综合征根据网眼理论分为腕管入口处卡压（正中神经进入腕管时受到的卡压）和腕管出口处卡压（正中神经出腕管时受到的卡压）[5]。临床上绝大部分正中神经为腕管出口卡压。由于腕管劳损或损伤引起疤痕和挛缩，使腕管容积变小，管腔狭窄而产生上述临床表现。在慢性期急性发作时，病变组织有水肿渗出刺激神经末梢，使上述临床症状加重。用针刀将腕横韧带切开松解，使腕部的力学平衡得到恢复，此病就得到治愈。

笔者认为，腕管综合征的治疗早期采用管腔内注射皮质醇能减轻症状，具有治疗和诊断意义，但前提是注射位置应准确，以免发生其他并发症；对中后期则应首选针刀疗法；而对晚期有明显大鱼际肌萎缩、握力受限，针刀治疗显效不明显或高度怀疑有腕管内占位性病变的，则应尽快考虑手术切开减压探查，以防止正中神经严重受压变性，影响治疗结果[2]。众多文献报道朱氏针刀法采用四点进针法治疗该病收到了良好的效果，开创了针刀治疗的先河，但对没有手术基础的初学者来说不易掌握，尤其桡侧两个进针点易损伤正中神经及掌浅支。我们在临床中体会到经过改良的针刀二点定位法，基于现代医学手术切开减压术的解剖学特点进行定位，唯一需要注意的是针刀在做出口卡压松解时，刀面应始终在有坚韧感的腕横韧带上切割，否则可能引起正中神经及掌深弓的医源性损伤。此二点定位法较易掌握，操作安全，疗效显著。尤其此病大部分是女性患者，对针刀治疗有一定恐惧感，只要不影响减压效果，减少针刀切入点能减轻患者的心理障碍。

总之，针刀加腕管阻滞治疗腕管综合征安全有效，痛苦小、疗程短、疗效巩固、不易复发，且费用低，易被患者接受，是目前较理想的治疗腕管综合征的有效方法，值得基层医院推广应用。

［1］S.Terry Canale.坎贝尔骨科手术学［M］.第10版.济南:山东科学技术出版社，2005：3599.

［2］施杞，王和鸣.骨伤科学［M］.北京:人民卫生出版社，2009: 1010.

［3］朱汉章.针刀医学原理［M］.北京:人民卫生出版社，2002: 642.

［4］吴武军，赵琳，简朝晖.改良针刀加腕管阻滞治疗腕管综合征40例［G］.全国针刀医学学术交流大会论文集，2005：213-215.

［5］中国针灸学会微创针刀专业委员会.针刀医学临床诊疗与操作规范［S］.北京:中国中医药出版社，2012:190.

2012-10-17