激光联合中药治疗下肢静脉曲张并发小腿溃疡32例

杨伟刚 陈建华

浙江省湖州市中医院普外科 湖州 313000

下肢静脉曲张导致的小腿慢性溃疡，经久不愈，治疗比较困难。近年来，采用静脉腔内激光疗法（EVLT）治疗下肢静脉曲张显示明显的微创优势，对合并溃疡的患者更具优越性。我院2009年1月—2012年1月采用EVLT治疗下肢静脉曲张并发小腿溃疡32例，同时结合中药内服，外敷紫草油，疗效显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组32例，其中男23例，女9例；年龄45～78岁，平均52岁；左下肢18例，右下肢14例；溃疡病程2个月～5年；溃疡面积1.0cm×1.0cm～6.0cm×6.0cm不等，位于足靴区27例，小腿中1/3者5例（胫前内侧4例，胫前外侧1例），有2处溃疡者6例，3处溃疡者2例。均伴有不同程度的胀痛、浅静脉曲张、皮肤色素沉着、湿疹,术前均行下肢动静脉彩色超声及下肢静脉无创检查，排除其他因素引起的溃疡。

1.2 手术方法 采用腰麻或连续硬膜外麻醉。术前站立位详细标记下肢曲张静脉。溃疡消毒后无菌敷贴遮盖。18G套管针穿刺内踝前大隐静脉主干，插入超滑导丝，导入5F导管至腹股沟韧带下2cm撤出导丝。光纤连接激光仪（波长980nm），导入光纤，根据指示灯光将光纤推送至腹股沟韧带下2cm，将导管后退10cm，上段主干功率选择为16W，膝下大隐静脉主干激光发射功率为12W，连续脉冲模式，灼闭主干，其他曲张属支采用多点穿刺方法分次灼闭曲张静脉。如果自内踝处导丝不能顺利通过主干，则行大隐静脉高位结扎，向远心端插入光纤灼闭主干。静脉曲张严重或呈团块处，行点式剥脱术剥离曲张静脉。最后沿溃疡一周或网格状套管针多点穿刺置入激光灼烧，触压溃疡无空虚感，行溃疡清创碘伏纱布包扎。

术后适当应用抗生素3天，抬高患肢，6h后下床行走。弹力绷带加压包扎2天后溃疡处清洁换药，紫草油（本院自制，由紫草、当归、地榆、黄芩、黄柏、甘草、白芷、冰片等多味药组成）外敷，1天1次，继续弹力绑带包扎，住院5～15天。出院后换穿循序减压弹力袜3个月，出院后门诊继续换药。

1.3 中药治疗 术后应用验方（苍术10g，黄芩、牛膝、紫草、滑石各15g，丹参20g，甘草6g），连续治疗2～3周。

2 结果

本组手术均成功，术后曲张静脉全部消失，未出现皮肤烫伤、皮下血肿等并发症，静脉走行区条索状硬块于2～3周内逐渐消退，皮肤色素沉着于术后4个月明显好转变淡。＜3cm×3cm的溃疡（13例）在2周内愈合；4周内愈合15例，余4例溃疡至5周全部愈合。无深静脉血栓形成。随访5～20个月，平均9个月，全组术后无静脉曲张及溃疡复发，无新发溃疡。

3 讨论

严重的下肢静脉曲张容易并发小腿溃疡，主要病因为下肢静脉系统高压，导致足靴区血流迟缓继而组织营养障碍，保守治疗由于没有去除病因，极易复发；传统高位结扎剥脱术对溃疡底部及周围的交通支静脉处理较为困难，易导致伤口不愈及并发感染，复发率较高。腔镜下交通静脉离断术（SEPS）能有效治疗交通静脉功能不全引起的下肢溃疡，减少溃疡的复发[1]，切口并发症少，但技术设备要求较高,限制了临床应用。EVLT是目前较为成熟的微创技术，通过激光光纤在静脉腔内输送一定波长的激光产生“热剥离作用”，充分破坏静脉内壁，使静脉纤维化，使血管腔闭合从而达到治疗的目的，能达到高位结扎加全程抽剥的效果。EVLT具有手术时间短、治疗彻底、复发率低、并发症少、微创美观等优点，不仅在治疗轻、中度下肢静脉曲张时有传统手术不可比拟的优势，而且对并发溃疡的患者优越性更加显著［2］。在激光灼闭主干的基础上，辅以多点穿刺，能彻底闭合小腿曲张的属支静脉，基本无切口，大大减少了切口感染、坏死等并发症。小腿局部色素沉着及溃疡区往往有较多的交通静脉，也是溃疡发生及复发的关键因素。EVLT对交通静脉尤其是溃疡底部的交通静脉，经验性地网格状或放射状围绕溃疡穿刺置入激光光纤能有效灼闭交通静脉，疗效确切[3]。笔者体会：①对严重的曲张静脉成团的部位，宜采用点状切口四周皮下抽剥，可有效避免激光腔内治疗时局部皮下硬结反应。②如大腿部主干曲张较重或呈球囊状，宜高位结扎。③术后穿戴循序减压弹力袜3个月，可确保静脉完全粘连闭合，减少复发率。④激光纤维后退时速度以0.5cm/s左右为宜，速度过快血管闭塞效果不佳，过慢可导致术中血管破裂出血，术后皮下条索状肿块明显。⑤溃疡彻底清创，利于新生上皮组织生长。

该病属中医“臁疮”范畴，主要病机为瘀阻脉络，湿热下注，营卫不畅,肌肤失养，血热与湿毒互结所致。中医治疗溃疡以清热祛湿、活血化瘀散结为原则，方中苍术、黄芩、滑石清热燥湿，泻火解毒，丹参、牛膝活血祛瘀，凉血消痈散结；紫草具有去腐生肌、活血、解毒,消肿止痛的作用，而其中的油性部分又对创面有滋润营养的作用。《药性论》记载，紫草能治恶疮、癣。研究证明，紫草中含有大量萘醌衍生物，具有明显的消炎、抗菌作用，对肉芽组织的增殖有促进作用；可以通过启动生长因子的分泌和刺激生长因子的增多,使愈合的速度和质量发生明显变化,进而加速修复进程使创面愈合[4]。

综上所述，采用先进的EVLT微创技术，治疗彻底、复发率低、并发症少、微创美观，具有传统手术无法比拟的优势；结合传统中药治疗溃疡的优势，内外兼治，能有效缩短溃疡愈合时间，是治疗下肢静脉曲张并发小腿溃疡较为满意的方法。

［1］曲鹏飞，王红，韩俊泉，等.腔镜下筋膜腔内交通支离断术治疗原发性大隐静脉曲张并皮肤溃疡［J］.中国中西医结合外科杂志，2011,17（6）:604.

［2］Proebstle TM，Herdemann S.Early results and feasibility of incom-petent perforator vein ablation by endovenous laser treatment［J］.Dermatol Surg，2007，33（2）:162.

［3］邵明哲，赵珺，梅家才.激光治疗下肢静脉溃疡98例［J］.中国现代普通外科进展，2009,12（12）:1092.

［4］裴宪武，王坤正，陈君长，等.紫草油对创面组织修复及bFGF mRNA表达的影响［J］.中国中西医结合杂志，2005,25（10）:892.