周富明临证药对经验

丁伟伟 浙江省平湖市中医院肾内科 平湖 314200

·名老中医经验·

周富明临证药对经验

丁伟伟 浙江省平湖市中医院肾内科 平湖 314200

慢性肾脏病 药对 临证经验 周富明

周富明主任医师从事内科临床工作30余年，临床经验丰富，擅长以中医药防治慢性肾脏病（chron⁃ic kidney disease，CKD）的进展及其并发症。在临证中善用药对加减化裁组方，提高应对杂病的灵活性和有效性，笔者就其临证常用的药对经验予以总结及介绍。

1 扶正补虚治其本

慢性肾脏病以正虚为本，其中脾肾气阴两虚是慢性肾脏病走向终末的关键。脾肾失司，水湿不化，日久化生浊毒，变生许多病理产物，故对于慢性肾脏病患者如果不注意扶助正气，可导致水湿、瘀血、湿热、浊毒等病理因素，着而难去，消磨正气，所谓“扶正以祛邪”，因此，扶正可从根本上防止疾病反复发作。

1.1 黄芪与炒白术 黄芪味甘性微温，入脾肺经，固表止汗，补三焦而实卫，为升阳补气之圣药、玄府御风之关键；汪昂谓其可“补中，益元气，温三焦，壮脾胃”。炒白术性温味甘，补气健脾效卓，周主任喜以大剂量黄芪益气健脾利水，常用剂量为30～50g，配以炒白术10～15g，两者合用可见固卫名方“玉屏风”之精要，且两者兼有利水之功，对于CKD患者反复水肿效佳。药理研究多认为两者配伍有调节免疫作用，对于保护肾功能有积极的意义[1]。

1.2 黄芪与炒党参 周主任认为脾之与肾，不仅为先后天之本，更是精微化生之源与储藏之所，皆为调节机体“精（气）”代谢的主要器官。脾肾气虚失固摄，精微下泄而成蛋白尿。炒党参益气，生津，养血，配伍黄芪大补元气，气能生血，两者合用益气养阴，使气血生化左右逢源，正合气阴两虚之病机，对于蛋白尿反复迁延，气津两伤，尤其是日久肾功能不全患者，疗效更佳。研究表明两者均有改善免疫功能，降低蛋白尿，纠正贫血及降压的作用，可以提高机体非特异性和特异性免疫功能[2]。对于慢性肾脏病免疫炎症的减轻，延缓肾功能进展具有不可忽视的作用。

1.3 制狗脊与怀牛膝 狗脊苦甘温，补肝肾，强腰膝，兼有除湿之功。怀牛膝苦酸平，补肝肾，强筋骨，可引血下行，走而能补，性善下行，尚有活血之效。两者同归肝肾经，属归经配伍[3]。慢性肾脏病患者出现气短乏力，腰膝酸疼，双下肢无力，夜尿频多等一派脾肾阳虚衰之象时，周主任常配伍使用此药对以加强扶正祛邪功效。

另外，如怀山药配合白术使用常可健脾生津，用于脾虚腹泻患者可加速其胃肠道功能恢复，顾护正气。如纳差明显可加入炒稻芽配伍焦六曲，健脾和胃，胃气乃生。《景岳全书》云：“凡欲察病者，必须先察胃气；凡欲治病者，必须常顾胃气，胃气无损，诸可无虑。”太子参配伍炒白术可养阴生津，滋肾润肺。而且多项研究显示太子参含多种多糖及人体多种必需氨基酸，对于CKD患者长期饮食控制带来的微炎症状态有一定改善作用[4]。

2 利水化浊治其标

周主任推崇“水为万物之源，土为万物之母，二脏安和，则一身皆治，二脏不和，则百病从生”的理论。认为湿邪是肾病重要病理产物之一，且具有缠绵特性，慢性肾脏病之所以迁延反复，究其原因与水湿有关。脾肾两虚且患者多饮食不节，则水湿内生，溢于肌肤则为水肿，湿性缠绵反复故水肿时轻时重，湿聚日久成浊毒，充斥全身，五脏六腑皆损。故利水祛湿化浊乃控制病情的关键。

2.1 炒白术与茯苓 茯苓归脾肾经，健脾利水渗湿，《药品化义》曰：“茯苓最为利水除湿要药”，配以益气之白术，则疗效倍增，尤其白术和茯苓相须为用，经方中如苓桂术甘汤、茯苓白术散、归脾汤、五苓散，四君子汤等均显其配伍的重要性。周主任认为行水当先益气行气，白术配茯苓一补一利，一燥一渗，使水湿有渗消之路，脾气有健运之望。且两者均能健脾益气，“气行则水行”，水湿得化，浊毒得祛，邪去则正安。此组药对配伍亦属归经配伍[3]，同归脾经，合用使得脾司统摄，精微得化，精气得固，诸症乃消。

2.2 猪苓与泽泻 水湿易夹它邪为患，既可寒化使气血凝滞，又可热化充斥三焦。此药对组合从化湿入手，同归肾与膀胱，加强表里经联系，蒸腾水湿，去除浊毒之源。药对组合精细，均为淡渗之品，可见四苓散、猪苓散之形，利水渗湿之效显著。柯琴《伤寒来苏集·伤寒附翼》卷上：“泽泻味咸入肾，培水之源；猪苓黑色入肾，利水之用……而水气顺矣。”研究也提示水湿得去，浊毒之源得清，对于水肿的减轻，内环境的稳定，肾功能的恢复和保护均有重要意义。

2.3 车前草与茯苓皮 此药对主要针对CKD患者的湿热病机。周主任认为湿热、浊毒、瘀血等诸多外因中最重要的应是湿热病邪，从现代医学角度来看，其实质不仅是继发的各种感染，更重要的是，湿热的显现与退却，标志着由感染所诱发的免疫反应的进行和缓解[5]。利尿通淋之车前草配伍利湿化浊之茯苓皮，两者合用，既能清热利湿，又可解毒化浊，且两者同归下焦，具有改善肾功能，加强毒素清除的作用。

其余如郁金与石菖蒲药对出自《温病条辨》菖蒲郁金汤，原书用于治疗湿温病湿热并重之湿热酿痰，蒙蔽心包证。周主任取郁金凉血清心、行气开郁和菖蒲芳香化湿和胃之功，临床常用于慢性肾脏病之湿热之证，又可顾护胃气。还有炒苍术、制厚朴对于慢性肾衰，大便秘结者更有去湿导滞之功；豆蔻配伍砂仁取其化湿温中止呕之效则多用于慢性肾衰，恶心欲呕患者。

3 活血化瘀贯始终

周主任根据《素问·调经论》“瘀血不去，其水乃成”，《金匮要略》“血不利则为水”的立论，认为血瘀证贯穿于慢性肾脏病全过程。瘀阻肾络，精气不能畅流，壅而外溢，形成蛋白尿；另一方面瘀血既成之后，又常使蛋白尿顽固难消，非活血化瘀不可以取效。清代名医叶天士云：“久病必入络，病久气血推行不利，血络之中必有瘀凝”，故治疗中活血化瘀之药必不可少，尤其对于早中期患者，旨在理肾之血，而对于终末期肾病由于凝血功能下降，血小板减少等，可根据中医四诊，减量谨慎使用。

3.1 丹参与红花 丹参苦、微寒，具有活血祛瘀、养血兼清热之功，即所谓“一味丹参，功同四物”；配以辛温而性质平和之红花，寒温并用，活血祛瘀而不温燥，两药相伍，活血而无动血之弊，养血清热而无寒凉凝滞之虞。常用剂量丹参15～30g、红花6～10g。现代研究认为，红花、丹参均可降低血小板表面活性，改善血液的“黏、聚、滞”倾向，有效改善肾脏高凝状态。

3.2 炒川芎与酒当归 “气为血帅，气行则血行”，当归乃血中圣药，酒制可加强活血，配伍“血中气药”之炒川芎，两者在活血方中配用，可增强行血散瘀作用；在补血方中配用，能通达气血，可使补而不滞。此药对兼具活血补血之功，使得活血而不伤正，补血而不留瘀，对于改善肾小球纤维化，纠正肾性贫血都具有颇高的治疗价值。

3.3 制大黄与虎杖根 制大黄乃大黄酒制而成，泻下力减弱而活血功能较好，对于慢性肾脏病尤其肾功能不全的应用，不论处方配伍或是单用都有活血化瘀，通腑泄浊之功，配伍虎杖根清热利湿，活血化瘀。周主任对于肾脏病晚期浊毒充斥三焦，热入血分脉络，瘀血阻滞肾络者常用此药对组合。药理研究表明，制大黄和虎杖根均含大黄素等蒽醌类成分，并能减少肠道对合成尿素的原料——氨基酸的吸收，升高血中必需氨基酸的浓度；并有一定降脂、降压作用。

其余如泽兰与益母草配伍，二者活血行血，祛瘀生新，且可活血调经，多用于慢性肾脏病患者服用免疫抑制剂日久引起月经紊乱者；三棱配伍莪术对于瘀血难化，癥瘕形成者有破血消瘕之效；对于大量蛋白尿，水肿反复严重者周主任喜用地龙配伍水蛭，因此时唯有虫类药物搜剔逐邪，熄风通络直达病所，才能将潜伏于内的风痰瘀血之邪，深搜细剔。且虫类药通过抗凝、抗血栓，缓解炎症对肾的损伤，抗肾小球系膜细胞增殖。

综上所述，周主任经过长期的临床实践和探索，在中西医结合内科尤其肾内科疾病治疗中已形成具有鲜明病机辨证理论和用药特色。周主任认为只有全面地认识药对，才能更好地发挥药对的临床疗效，而在临床实际操作中，周主任遣方灵活，不拘一格，以效为期，药对是其几十年积累之经验，只要辨证准确，疗效理想。

［1］王景霞，邓文伟.黄芪和白术对庆大霉素肾毒性的保护作用［J］.解剖学研究，2009，31（3）：179-180.

［2］方永顺.人参与黄芪配伍免疫作用的药理研究［J］.中医药学刊，2002，20（4）：471．

［3］蒋永光，曹莉.中药药对的组配形式及临床应用［J］.辽宁中医杂志，2005，32（11）：1119-1120．

［4］王身菊，朱成英.益气养阴、和络泄浊法治疗慢性肾功能衰竭46例疗效观察［J］.新中医，2003，35（4）：18-19.［5］幸宇坚.慢性肾脏病蛋白尿致肾小管间质纤维化的病因

病机及治则探讨［J］.广东医学，2008，29（8）：1416-1417.

2012-09-05