伽玛刀治疗脑转移瘤162例

孙玉琳 杨欣刚 安海龙 刘海龙 仲晓军 方锦才 张佳克 蔡四宝

伽玛刀治疗脑转移瘤162例

孙玉琳 杨欣刚 安海龙 刘海龙 仲晓军 方锦才 张佳克 蔡四宝

脑转移瘤是颅内最常见的恶性病变，随着恶性肿瘤患者生存时间逐渐延长，脑转移瘤的发病率也逐渐增高。如何合理有效地治疗脑转移瘤，延长患者生存时间，提高生存质量，已越来越引起关注。我科2010-08—2012-08应用头部伽玛刀治疗脑转移瘤患者162例，共228例次，取得了满意的治疗效果，现总结报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 162例患者中男96例，女66例，年龄29～92岁，中位年龄52岁。所有原发肿瘤均经手术或穿刺活检病理学证实，其中肺癌121例（75%）（小细胞肺癌49例、鳞癌34例、腺癌29例、大细胞肺癌9例），乳腺癌18例（11.1%），消化系统肿瘤16例（9.88%）（胃癌8例、食管癌2例、肝癌2例、直肠癌2例、胰腺癌2例），恶性黑色素瘤5例（3.0%），肾癌2例（1.2%）。所有脑转移病灶均经头颅增强MRI证实，其中单发病灶42例（26%），多发病灶（≥2个病灶）120例(74%)；病灶位于幕上86例，位于幕下23例，幕上幕下都有53例。

1.2 方法 我院使用国产旋转式MASEP伽玛刀（gamma knife radiosurgery，GKS），术中根据患者头颅增强MRI，在局麻下安装立体定向、定位头架，尽量将肿瘤病灶置于头架的中心位置，如为多发病灶，则选取尽可能多病灶集中的区域为中心，根据肿瘤的大小、位置及周边正常组织的耐受情况，治疗方法选择如下：（1）1～6个脑内转移瘤患者采用单纯伽玛刀治疗，小病灶（直径＜3.0cm）选择伽玛刀一次性治疗，45%～55%等剂量曲线包绕肿瘤病灶，处方剂量为12～l8Gy；对于较大肿瘤病灶（直径3～4cm）选择伽玛刀二次剂量分割治疗，2次治疗间隔7d，40%～50%等剂量曲线包绕肿瘤病灶，处方剂量为7～9Gy，周围正常敏感组织的受照剂量均在可耐受范围内。（2）≥6个转移灶的患者，如果病灶边界清晰，仍然采用单纯伽玛刀治疗方案，一般一次治疗不超过10个病灶，我科最多对27个病灶患者分3次行头部伽玛刀治疗。（3）对于部分患者脑内转移瘤多于6个，且病灶边界不清，治疗后脑内仍然有可疑转移灶，采用伽玛刀治疗12～16Cy后+全脑放疗（whole brain radiation therapy, WBRT）30～40Gy（2～3Gy/次）治疗方案。所有患者伽玛刀治疗后均密切观察，每2～3个月复查头颅增强MRI，视复查结果决定进一步治疗方案。前两种治疗方案如果复查明确有脑内新发转移瘤，且伽玛刀治疗后病灶仍然有复发迹象者给予WBRT；如果新发病灶不多，且伽玛刀治疗后病灶消退良好，可以给予再次伽玛刀治疗。第3种治疗方案已经给予了伽玛刀+WBRT治疗，如果复查明确脑内有新发转移瘤，给予再次伽玛刀治疗，处方剂量16～20Gy。

1.3 疗效评价和随访 根据患者临床症状、体征的改善情况（KPS评分）及影像学检查评估疗效，治疗后2～3个月均再行头颅增强MRI，以确定疗效。随访时间3～24个月，所有患者均获随访。根据WHO对恶性肿瘤的疗效标准评价：（1）完全缓解（CR）：治疗结束2个月后，病灶完全消失同时神经功能症状完全消失；（2）部分缓解（PR）：病灶缩小≥50%，神经功能症状明显减轻；（3）无变化（NC）：病灶不缩小或缩小＜50%，神经功能症状减轻；（4）进展（PD）：病灶增大或出现新的病灶伴有神经功能症状加重；CR+PR+NC为肿瘤局部控制。

2 结果

162例脑转移瘤患者中采用单纯伽玛刀治疗128例，伽玛刀+WBRT 34例。治疗后2～6个月内复查头颅增强MRI发现87例患者CR（53.70%），转移瘤完全消失；PR患者41例（25.30%），病灶明显缩小，神经功能症状明显减轻；NC患者23例（14.20%），病灶不缩小或缩小＜50%，神经功能症状减轻；PD患者11例（6.79%），病灶增大或出现新的病灶伴有神经功能症状加重，其中3例患者瘤周水肿严重形成脑疝，行开颅手术切除转移瘤，6例再次行头部伽玛刀治疗，另2例患者拒绝继续治疗死亡。CR+PR+NC共151例，肿瘤局部控制率93.20%。不良反应发生率（4.32%），其中急性放射性反应（头晕、恶心、呕吐）患者2例，晚期放射性反应5例（严重瘤周水肿3例、癫痫2例）。患者1年生存率77.70%，32例患者由于原发病灶复发或出现远处转移死亡，中位生存时间10.9个月。

3 讨论

脑转移瘤是颅内最常见的恶性病变，发病率远超过原发恶性脑肿瘤，约为后者的4倍。据统计，恶性肿瘤患者中20%～40%出现脑转移[1]，发生脑转移后预后很差，未经治疗患者中位生存时间为4个月[2]。现在医疗技术不断进步，恶性肿瘤患者生存时间逐步延长，脑转移瘤的发病率也逐渐增高。如何合理有效地治疗脑转移瘤，已越来越引起广泛关注。对于颅内直径≥3cm单发转移瘤，手术切除仍然是最直接的治疗手段，但是出现脑转移瘤的患者已处于肿瘤晚期，全身状况较差，无法承受手术创伤的打击。放射治疗是另外一种有效的治疗手段，传统WBRT可以有效地杀伤脑转移瘤，但是正常脑组织接受过高的剂量会导致严重的并发症，剂量降低则不能有效地控制脑内转移病灶。越来越多的证据表明WBRT可以导致相应的神经认知功能的损伤，而神经认知功能和生活质量有着一定的相关性，神经认知功能恶化之前生活质量已经明显下降[3]。所以，减少神经认知功能恶化，延缓因神经认知功能恶化导致的生活质量下降也是脑转移瘤患者治疗的目标之一。立体定向放射神经外科治疗（stereotactic radiosurgery,SRS）对脑转移瘤的治疗展示了良好的前景，头部伽玛刀是SRS的一种重要形式，它比WBRT更能够改善患者的生存质量，提高肿瘤控制率，延长生存期。既往研究认为，头部伽玛刀仅适用于单发脑转移瘤且无颅外转移的患者，而近年的研究表明，头部伽玛刀可以一次性同时治疗多个转移瘤病灶，而无急性不良反应，患者生存时间明显延长[4]。综合世界各地研究中心报告，伽玛刀治疗后肿瘤局部控制率为81%～93%，患者中位生存期4.3～11.5个月[5]。头部伽玛刀治疗脑转移瘤具有显著优越性，通过旋转聚焦照射，照射范围仅限于转移瘤病灶本身，使肿瘤靶区得到高剂量的适形照射，而对周围正常脑组织损伤很小；且一次可治疗多个病灶，并可提高放射抵抗肿瘤的反应性。伽玛刀治疗时间短，不良反应发生率低，且对复发病例重复治疗仍然有效，因此伽玛刀治疗脑转移瘤不仅可以给予病灶足够的放射剂量（生物有效剂量55～60Gy），同时可以使患者保持较高的KPS评分。特别是脑内转移瘤病灶数目仅为1～6个的患者，可以予单纯头部伽玛刀治疗，而不需WBRT。针对脑内转移瘤≥6个，病灶边界不清，脑内仍然有可疑转移灶的患者，通过伽玛刀治疗可以有效控制影像学可见的转移瘤病灶，联合WBRT又能很好控制脑内亚临床病灶，此方案使头部伽玛刀与WBRT优势互补，能使脑内转移瘤得以更好地控制，达到良好的治疗效果[6]。

本研究结果也表明，头部伽玛刀是一种高效、无创、安全的治疗脑转移瘤的方法，在改善患者神经症状、提高肿瘤局部控制率、提高生存质量方面发挥极大作用。但就脑转移瘤患者而言，应进行包括WBRT和SRS、手术治疗、化疗、分子靶向治疗和对症支持等综合治疗，应综合患者原发肿瘤情况、颅内病灶、全身状况，甚至患者心理状态以及家庭经济状况等制订个性化治疗方案，选定最佳治疗模式，才能对患者进行最合理的治疗，取得最佳治疗效果。

[1] Swinson B M,Friedman W A.Linear accelerator stereotactic radio-surgery for metastatic brain tumors:17 years of experience at the University of Florida[J].Neurosurgery,2008,62(5):1018-1031.

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2012-12-10）

（本文编辑：胥昀）

314000 武警浙江省总队嘉兴医院神经外科

孙玉琳，E-mail:hn669966@163.com