宫腔镜联合B超在宫内节育器取器失败患者诊治中的应用

戴国亮 高莉 吴阳春

宫腔镜联合B超在宫内节育器取器失败患者诊治中的应用

戴国亮 高莉 吴阳春

计划生育是我国的一项基本国策，自实行计划生育以来，宫内节育器（intrauterine contraceptive device，IUD）得到了广泛应用。多年的临床使用证明IUD是一种安全、有效、简便、经济、可逆的避孕方法，深受医生和广大育龄妇女的欢迎。但临床上也经常遇到IUD取出困难或失败，特别是嵌顿、断裂、变形、异位等导致取器困难或失败，甚至可能引起严重并发症[1-3]。本文总结了我院近3年来常规取器失败而采用宫腔镜联合B超诊治患者的经验，并报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2010-01—2012-06于外院或我院门诊IUD取器失败而入院行宫腔镜取器者共78例，年龄29～68岁，平均40岁。其中28例已绝经。IUD放置时间2～35年，超过15年者53例。IUD类型金属圆环43例，T型环21例，其他14例。其中45例次无症状，20例次月经量多或不规则阴道流血，8例次有下腹不适或下腹痛，6例次阴道排液或白带明显增多。人工流产术中直接放置者28例，哺乳期放置者6例，月经干净后3～7d内放置者34例，其余10例放置时间不详。

1.2 术前准备 术前详细询问病史，包括IUD放置时间、类型、取器次数、失败原因等，行妇科检查、B超及阴道分泌物常规检查、血常规、乙肝三系等检查。必要时行X线检查。对于绝经后的患者，术前7d开始口服结合雌激素片（倍美力）0.625mg/d，未绝经患者选择月经干净后3～7d取器。

1.3 方法 采用德国RUDOLF·RU036-51/00型宫腔镜（北京诺道夫医疗器械有限公司提供），0.9%氯化钠溶液膨宫，膨宫压力12～18kPa。探查宫腔深度，用6～8号扩宫棒扩张宫颈口，置入宫腔镜，腹部B超监视下共同确定IUD的类型、宫腔内的位置及状态。定位后直接取出；如嵌顿明显不能直接取出者，尽量将IUD拉至宫颈外口钳夹后剪断拉出；如断裂或有残端残留、嵌顿，则在镜下找到游离端，直视下使用宫腔镜专用活检钳取出，取出后检查IUD是否全部取出。如发现宫腔粘连，镜下不易发现IUD，则可在B超指引下用宫腔镜专用微型剪刀分离粘连，再用活检钳取出；如IUD嵌顿或残端断裂在子宫肌层较深处，联合B超检查提示已穿透子宫浆膜层或不能取出，则改腹腔镜或开腹手术取器。

2 结果

宫腔镜检查发现IUD位置正常12例，部分嵌顿49例，断裂或残留11例，嵌顿深肌层4例。76例患者经宫腔镜一次性成功取器，成功率97.4%，无并发症。手术时间3～66min，平均11min。术后随访1～3个月，无发热、腹痛等并发症。另2例取器失败：1例金属IUD嵌顿深部肌层至浆膜下，经腹腔镜取器成功；1例异位至腹腔并损伤肠管开腹取器成功。

3 讨论

IUD常规放置具有盲目性和主观性，如术者操作不熟练或粗暴容易导致子宫肌层受损，可能使节育器嵌入肌层，甚至穿透子宫异位于子宫外。人工流产术后内膜处于受损或复旧过程中，若立即放置，IUD容易受到挤压而嵌入肌层，如肌纤维收缩强烈，则有逐步将IUD挤到浆膜层甚至异位至子宫外的风险。在哺乳期放置，子宫肌层柔软，宫腔深度探查不准确，IUD易下移、损伤子宫内膜甚至嵌顿，进而导致取器困难和失败。本组资料中嵌顿、部分嵌顿共53例，占67.9%。绝经后女性子宫萎缩，子宫体积变小，宫腔相对变小，易发生嵌顿，造成取器困难和失败。本组资料中绝经28例，占35.9%。IUD本身的质量问题也不能忽视，部分患者放置时间过久，致节育器腐蚀、老化，取器时发生断裂、残留、尾丝脱落，甚至部分嵌顿入子宫肌层。本组资料中，部分嵌顿、断裂、残留共64例，占82.1%，其中放置时间超过15年者53例，占67.9%，所以IUD应适时取出或更换，减少取器困难或失败的发生。

常规取器只能凭术者的经验和手感，也具有盲目性和主观性，如技术不熟练，患者子宫形态异常、子宫颈口紧闭、宫腔粘连、患者紧张等常常造成取器失败。本组资料中IUD位置正常但常规取器失败12例，占15.4%。传统方法一般以盆腔X线透视或摄片确定IUD的存在，或以B超来确定位置，均不能准确反映节育器与子宫的位置关系，也不能反映节育器的具体状态，对于节育器的嵌顿，部分植入，断裂，残留等异常，仅凭术者经验和感觉取器困难，易造成严重并发症，如子宫穿孔、损伤肠管、出血、继发感染等[3]，给患者增加痛苦和经济负担。而宫腔镜联合B超可以克服常规取器时的盲目性，可以直视下观察宫腔、查看IUD的形态、位置及状况，判断取器困难或失败的原因：如IUD断裂、残留、嵌顿、异位或存在宫腔粘连、宫腔息肉、肌瘤等。即使在宫腔镜直视下不能发现IUD，结合B超即时检查可确定位置，当节育器位于子宫肌层深部或异位于子宫外，应考虑使用腹腔镜或开腹手术取器。

总之，IUD常规取器失败时，宫腔镜联合B超取器准确、简单、安全、痛苦小、成功率高，是值得临床推广的诊治方法。

[1] 祝艺虹,薛志荣.取环致严重并发症4例报告[J].安徽医学,1994,15(1): 46．

[2] 屈清华,谭世桥.宫内节育器腹腔异位致绞窄性肠梗阻1例[J].实用妇产科杂志,2008,24(11):700．

[3] 康建中,肖志琴,黄咏梅,等.上海市宫内节育器取出术现状的调查分析[J].实用妇产科杂志,2011,27(2):127-130．

2012-10-08）

（本文编辑:胥昀）

314400 海宁市妇幼保健院妇产科