关节镜下不可吸收缝线捆扎固定治疗膝关节前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折

贾雪峰 方基石 林格生 王勇 吴志勇 涂旭辉

关节镜下不可吸收缝线捆扎固定治疗膝关节前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折

贾雪峰 方基石 林格生 王勇 吴志勇 涂旭辉

膝关节前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）胫骨止点撕脱骨折，是ACL损伤的一种特殊形式，约占ACL损伤的14%。ACL胫骨止点附着于髁间隆突前侧的坡面，前方与膝横韧带相邻，内侧与内侧半月板前角毗邻，外侧与外侧半月板前角相连。传统的切开复位内固定手术创伤大，患者术后康复时间长，且往往需要石膏外固定，容易导致关节僵硬，从而影响手术效果。我院自2009—2012年采用关节镜下不可吸收缝线“8”字捆扎固定治疗ACL胫骨止点撕脱骨折，效果满意，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 收集2009-06—2012-09我院诊治的ACL胫骨止点撕脱骨折患者30例，其中男19例，女11例。年龄16～43岁，平均29.40岁。左侧骨折16例，右侧骨折14例。致伤原因：车祸伤18例，跌伤6例，高空坠落伤3例，打球时扭伤3例，均为新鲜骨折。

所有患者术前行前抽屉试验或Lachman试验均呈阳性，术前均行X线、CT、MRI检查。根据Meyers/Mckeever分型[1]，Ⅱ型13例，Ⅲ型17例。23例为单纯ACL止点撕脱骨折，7例合并半月板损伤。

1.2 手术方法 30例患者手术时间为伤后1～14d，平均7d。硬膜外麻醉后上气囊止血带，压力为70kpa，采用关节镜前内侧、前外侧、髌韧带正中3个入路，进行常规关节镜探查，有半月板损伤，予以半月板成形或修整，清理髌下滑膜系带和髌下脂肪垫，以及入路周围的滑膜，显露撕脱骨块，用刨削刀和髓核钳清理出骨床中的凝血块和松质骨碎屑以及其他脂肪、纤维组织，横架于骨床上方的膝横韧带对骨折复位有影响，予以部分或完全切除，用弯头髓核钳将骨床加深2～3mm，并去除明显的骨嵴以利复位。用探钩将骨块连同韧带拉向胫骨骨床进行初步复位，检查ACL是否松弛，如松弛予进一步加深骨床。将镜头自髌韧带正中入路插入，将硬膜外穿刺导针带导引线从前外侧插入，从ACL的外侧经后方绕到内侧，将导引线从前内侧入路拉出，然后将双股5号不可吸收缝线（商品名爱昔邦，美国强生公司生产）通过导引线拉入关节腔，并经过ACL后缘拉出前外侧入口，同时将双股5号不可吸收缝线另一头也拉出关节腔，在体外打半个结，用推结器推入关节。然后在胫骨结节内侧2cm处，作长约3cm的纵形切口，深达胫骨，从前内侧入路和髌韧带正中入路分别插入ACL定位器，从胫骨结节内侧向骨床前内侧缘和前外侧缘，钻出内侧、外侧两个隧道，然后扩至直径4.5mm，隧道外口骨桥至少＞1cm。从内侧隧道插入缝线夹持器，夹住ACL外侧的固定线部分，将外侧头从该隧道拉出，再从外侧隧道插入缝线夹持器，夹住ACL内侧固定线部分，将固定线内侧头拉出，使固定线“8”字交叉于ACL前方、骨块上方，轻拉固定线两头调整骨块的位置使其位于骨床中央。随后逐渐伸直膝关节达15°～20°，关节镜监视下将固定线两头于骨隧道外的骨桥上打结固定。

1.3 术后处理 将患肢用弹力绷带包扎2d，术后24h拔除引流管。术后2周用支具固定在完全伸膝位，进行股四头肌和腘绳肌等长收缩训练和髌骨内推活动，第3～6周开始进行膝关节活动训练，6周达到屈膝120°，并去除支具。

2 结果

手术时间40～65min，平均50.50min。术后8周X线、CT或MRI复查提示骨折均愈合，无移位。术后6个月复查，有1例患者前抽屉试验Ⅰ度阳性，胫骨向前移动5mm，其余均阴性，患者均无伸、屈膝受限。

3 讨论

ACL胫骨止点撕脱骨折大部分发生在8～13岁的儿童和青少年，部分见于青壮年。年轻人ACL本身的强度强于其股骨和胫骨的附着点，也强于骨骺生长板区，所以当膝关节用力屈曲或过伸伴胫骨对股骨髁的内旋，旋转轴在ACL上时，容易导致ACL胫骨附着处骨的分离[2]。根据骨折的移位程度Meyers等[1]提出了Meyers/ McKeever分型：Ⅰ型：骨折片无移位或轻度移位骨折，只有前缘轻微翘起；Ⅱ型：撕脱骨折片的前1/3～后1/2翘起，前或后1/3仍与胫骨面相连形成铰链，在侧位像可见“鸟嘴样”畸形；Ⅲ型：骨折片与骨床完全分离，其中无明显旋转为ⅢA型，有显著的旋转为ⅢB型；Ⅳ型：髁间隆突粉碎性骨折（Zaricznyj型）。

对于ACL胫骨止点撕脱骨折，以往通常采取非手术治疗，但非手术治疗易出现ACL松弛、止点抬高异位畸形愈合这两种病理改变，最终导致膝关节不稳，膝关节反复积液，关节疼痛及伸膝障碍等（股骨髁间窝ACL撞击现象）[3]。上海六院赵金忠[4]提出，Ⅰ型骨折一般采取非手术治疗，伸膝位石膏托固定，对于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折，建议手术治疗。

传统的手术治疗方式是切开关节囊，然后复位骨折块，用钢丝、螺钉等予以固定[5]，虽然固定牢靠，但创伤大，风险高，后遗症较多。近年来关节镜技术的应用为ACL胫骨止点撕脱骨折的治疗提供了新选择，即在关节镜下进行骨折复位、固定。ACL胫骨止点撕脱骨折关节镜下的固定方法有：克氏针、螺钉、钢丝、丝线等。年轻人骨骺的特殊性不允许带螺纹的空心钉、可吸收钉通过骺板，否则会引起骨骺早闭。光滑的克氏针固定效果不可靠，而钢丝易将骨隧道破坏。丝线固定具有对局部组织的刺激小、操作简便、固定牢靠、可用于粉碎骨折、不需要二次取出内固定等优点，所以丝线固定效果最佳。笔者采用赵金忠等[6]的方法稍加改进，在关节镜下应用不可吸收缝线通过“8”字捆扎固定治疗ACL胫骨止点撕脱骨折，起到较好的效果。采用该方法能够有效防止骨块前缘翘起，对于较小骨块或者粉碎骨块，还能够有效防止松脱。由于固定可靠，可以较早进行功能锻炼，有利于膝关节功能恢复。而且不可吸收缝线强度明显大于普通丝线，只要有关节镜设备的医院便可开展此类手术。

手术中注意事项：需用髓核钳和刨削刀彻底清理骨床，利于骨折完全复位。ACL严重撕裂，可行一期韧带重建术。如果明确有韧带松弛，表明韧带有部分损伤，已经导致弹性变化，在最终复位固定前，需将胫骨骨床挖深以恢复韧带张力。也可在ACL股骨起点处钻孔，并在韧带体部戳创行韧带激惹处理，以期通过瘢痕反应增加韧带张力。ACL在屈膝位15°～20°位最松弛，因此应在轻度屈膝位进行骨折复位固定。

综上所述，笔者认为关节镜下应用不可吸收缝线“8”字捆扎固定治疗ACL胫骨止点撕脱骨折，具有创伤小、固定可靠、可操作性强等特点，值得在基层医院推广应用。

[1] Meyers M H,Mckeever F M.Fracture of the intercondylar eminence of the tibia[J].J Bone Joint Surg(Am),1970,52（8）:1677-1684.

[2] Prince A R,Moyer R A.Arthroscopic treatment of an avulsion fracture of the intercondylar eminence of tibia.Case report[J].Am J Knee Surg,1995,8（3）:114-116.

[3] Houseworth S W,Mauro V J,Mellon B A,et al.The interconday notch in acute tears of the anterior cruciate ligament：a computer graphic study［J］.Am J Sports Med,1987,15（3）:221.

[4] 赵金忠.膝关节重建外科学[M].郑州:河南科学技术出版社,2007:138.

[5] 吕厚山主译.膝关节外科学[M].北京:人民卫生出版社,2006:46．

[6] 赵金忠,蒋垚,沈灏,等.关节镜下"8"字法缝线固定治疗成人胫骨髁间隆突骨折[J].中国修复重建外科杂志,2003,17(2):205-208．

2013-03-18）

（本文编辑：胥昀）

321200 武义县第一人民医院骨科