经尿道前列腺切除术后尿道狭窄的原因及防治

蔡新建 吴万青 潘建林

浙江省安吉县中医院泌尿外科 安吉 313300

丁国庆

浙江大学附属邵逸夫医院泌尿外科

经尿道前列腺切除术后尿道狭窄的原因及防治

蔡新建 吴万青 潘建林

浙江省安吉县中医院泌尿外科 安吉 313300

丁国庆

浙江大学附属邵逸夫医院泌尿外科

良性前列腺增生症 尿道狭窄 前列腺切除术

良性前列腺增生症（benign prostatic hyperpla⁃sia，BPH）是老年男性常见疾病，经尿道前列腺切除术（transurethral resection of prostate，TURP）是目前手术治疗BPH的“金标准”，与传统开放手术相比，该手术创伤小、恢复快，临床疗效可靠，但有并发症，术后尿道狭窄是该手术常见的并发症之一。2008年6月—2011年5月笔者对108例BPH患者行TURP治疗，其中并发尿道狭窄10例，现将其发生原因及防治经验总结如下。

1 临床资料

本组BPH患者108例，年龄60～87岁，平均70.1岁；病程6～60个月，平均25个月；术前合并尿潴留12例，尿常规检查中尿路感染30例（每高倍视野白细胞超过5个者）。术前前列腺重量（经耻骨上或经直肠前列腺B超测定）40～75g，平均55g。术前经直肠指诊、B超、残余尿或及膀胱镜检查等诊断为良性前列腺增生症。

2 治疗方法

在腰麻或持续硬膜外麻醉下行经尿道前列腺切除术（TURP），采用德国STORZ电切镜（F26），5%甘露醇作灌注液，电切功率110～120W，电凝功率60～80W。常规留置F20三腔导尿管并作牵引6～8h。术后持续生理盐水膀胱冲洗，冲洗时间根据冲洗液颜色决定，一般48～72h。术后5天拔除导尿管。

3 治疗结果

本组术后并发尿道狭窄10例，其中发生在术后4周3例，6周5例，6周后2例；前尿道狭窄6例，后尿道狭窄4例，均经尿道造影及尿道膀胱镜检查证实。10例尿道狭窄患者均行定期尿道扩张术治疗，扩张间隔根据排尿情况1～2周不等，尿道扩张探子从F14～F16顺次扩张开始，每次3个型号，以尿道不出血为佳，直至F20～F22。其中3例患者经6次尿道扩张后仍排尿不畅，1例尿道外口狭窄患者行尿道外口切开术，2例后尿道狭窄患者行直视下经尿道狭窄切开及疤痕切除后治愈。全部病例均随访半年以上，排尿通畅，未再出现狭窄。

4 讨 论

尿道狭窄是TURP较为常见的并发症，其发生率在2.2%～9.8%[1]。狭窄多发生于术后4～6周，发生部位多见于尿道外口及尿道膜部。其临床表现为术后一度排尿通畅、尿线变粗后，逐渐发生排尿不畅，尿线变细，甚至尿潴留等。回顾本组病例并结合文献报道，分析造成TURP术后尿道狭窄主要有以下一些原因和相应预防措施。

4.1 留置导尿管因素 从解剖结构上看，男性尿道外口、阴茎中段、尿道球部及尿道膜部等几个部位尿道腔较狭小，留置尿管过粗或时间过长，术后过度牵拉导尿管或用纱布结扎导尿管并长时间压迫尿道外口可导致尿道局部缺血、坏死、溃烂，疤痕愈合后形成狭窄。另外插尿管时无菌观念不强，尿管消毒不严等因素也容易导致尿路感染，促进尿道狭窄发生。

预防措施：①减小术后留置尿管的直径，视尿道大小选择，以不大于F20为宜，减轻导尿管对尿道的挤压。②因术后用纱布结扎导尿管牵引者可加剧“弓弦效应”，更易发生狭窄[2]。徐丽娟等[3]报道，纱布结扎导尿管牵引法与橡皮筋牵引法比较，后者可减少尿道狭窄发生，笔者在开展TURP术的第1年用纱布结扎牵引，发生狭窄率明显高于后期用橡皮筋牵引法。 同时强调术中注意止血，术后尽量不要牵拉导尿管。如需牵拉，一般牵拉时间不长于6～8h，或间断牵拉，力度不要大，以牵住为好。③术后留置尿管5天左右较为合适，过长压迫尿道壁，可引起局部炎症导致黏膜水肿继而缺血坏死致瘢痕形成[4]。④加强尿道外口的消毒、护理。

4.2 尿道损伤因素 术前部分BPH患者有反复尿潴留、留置导尿管史，易造成对尿道的损伤，TURP术后容易出现难以治愈的尿路感染、尿道疤痕形成，导致术后尿道狭窄发生。术中电切镜鞘过大（如F26号），进镜时粗暴操作，尤其是不少患者尿道外口相对较狭小，强行插入常会引起尿道裂伤，愈合后易导致尿道狭窄。此外，手术操作不熟练，操作过程中镜鞘反复进退操作，镜鞘表面的液体回流网孔也会损伤尿道，另外，电凝功率过大，灼伤周围组织，促进尿道狭窄发生。

预防措施：①详细询问患者既往有无尿道腔内操作病史，如留置导尿、膀胱镜检查等。②术前仔细检查尿道通畅情况，对尿道外口狭小、电切镜不易插入尿道者，术中宜在系带侧中线处做尿道外口切开，保证足够操作宽度。②在手术操作中，插入镜鞘不可盲目用力，如遇到阻力，应在直视下进镜，避免损伤。③术中电凝功率勿过大，对于出血点，应准确止血，不应大面积电凝，以免扩大对周围组织的灼伤。

4.3 术后感染因素 术后感染是TURP术后产生尿道狭窄的首要因素[5]。术后感染可由术前尿道内已存在的细菌在术后继续生长繁殖；也可来自前列腺内的感染灶或尿道操作或安置尿管引起。石明等[6]认为术前尿路感染，术后尿管留置时间的长短是TURP术后出现尿道狭窄的主要危险因素。有文献报道[7]TURP术后留置导尿管5天以上者，菌尿感染率为100%，而短期导尿的患者导尿管伴尿路感染的发生率每天以8%～10%的速率递增。因此，控制感染至关重要。

预防措施：①术前尿路感染对术后的影响应充分重视。术前要做尿细菌培养，根据药物敏感试验，合理应用抗生素，术中要注意无菌操作。②术后注意留置导尿管时间，一般5天左右，不宜过长[4]。③拔除尿管后连用5天抗生素，Hammarsten等[8]研究认为诺氟沙星可预防TURP术后尿道狭窄形成。

4.4 出血因素 术中失血过多、血压下降、血容量降低，可造成尿道黏膜血流量的明显降低。此时的尿道上皮细胞对导尿管极为敏感，极易引起黏膜坏死，导致术后尿道狭窄发生[9]。因此，术中仔细操作，减少术中出血，控制手术时间可减少尿道狭窄发生。笔者体会对于TURP开展初期应选择合适的前列腺大小，如小于60g，减少手术时间及出血。

总之，只要对TURP后尿道狭窄的原因有足够的认识，高质量的完成TURP，结合围手术期有预见的恰当处理，就能预防或减少尿道狭窄的发生。

［1］Rassweiler J，Teber D，KuntzR，etal.ComPlieationsof trans⁃urethral resection of the prostate(TURP)incidence，manage⁃ment，and prevention［J］.Eur Urol，2006，50（5）：969-980.

［2］徐军，李会宁，屈栗明.经尿道前列腺电切术后尿道狭窄的原因及防治［J］.中国微创外科杂志，2009，9（9）:798.

［3］徐丽娟，江有琴.前列腺电切术后气囊导尿管两种牵引固定方法的比较［J］.海军医学杂志，2006，27（4）:381.

［4］郭辉，刘吉元.经尿道前列腺电切与双极等离子电切对前列腺电切术后尿道狭窄的影响［J］.中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2011，5（2）：150.

［5］Balbay MD，Ergen A，Sahin A，et al.Development of ure⁃thral stricture after transurethral prostatectomy:a retrospec⁃tive study［J］.IntUrolNephrol，1992，24（1）:49-53.

［6］石明，魏强，李响，等.经尿道前列腺电切术后尿道狭窄发生的危险因素［J］.现代泌尿外科杂志，2002，7（2）：101-102.

［7］郝海燕，刘新建，王东来，等.尿道电切术后留置导尿管相关部位菌群动态变化及耐药分析［J］.中华医院感染学杂志，2002，12（1）：32.

［8］Hammarsten J，Lindgvist K.Norfloxacin as prophylaxis against urethral strictures following transurethral resection of the prostate:an open，prospective，randomized study［J］. JUrol，1993，150（5 Pt2）:1722-1724.

［9］李义，叶敏，王加强，等.经尿道前列腺汽化电切术后尿道狭窄的防治［J］.中华泌尿外科杂志，2005，26（2）：123.

2012-05-29