神经梅毒误诊为抗磷脂抗体综合征7例临床分析

黎良达 施善芬 周参新 占刘俭

宁波大学医学院附属鄞州医院 宁波 315040

神经梅毒（neurosyphilis，NS）是由苍白密螺旋体（treponema pallidum）侵犯脑膜和（或）脑实质引起的一种慢性中枢神经系统感染性疾病[1]，多经性行为传播。有资料显示，近年来神经梅毒的发病率显著上升[2]，因其临床表现复杂多样，起病隐匿，极易引起误诊。抗磷脂抗体综合征（antiphospholipid syndrome，APS）是由抗磷脂抗体，包括狼疮抗凝物（lupus anti⁃coagulants，LA）和抗心磷脂抗体（anticaidiolipin anti⁃bodies，ACA）所引起的一种自身免疫性疾病，临床上以静脉或动静脉血栓形成、习惯性流产及血小板减少症为其主要表现[3]。临床上，根据有无合并其他自身免疫性疾病，将APS分为原发性抗磷脂综合征（primary antiphcpholopid syndrome，PAPS）和继发性抗磷脂综合征（secondary antiphcpholopid syndrome，SAPS）。现对我院收治的误诊为抗磷脂抗体综合征的7例神经梅毒患者的临床资料进行分析，以提高对神经梅毒的认识，减少误诊。

1 临床资料

1.1 一般资料 2000年1月—2012年1月我院神经科住院治疗并符合神经梅毒诊断标准[4]的患者7例，其中男4例，女3例；年龄40～62岁，平均（52±7.9）岁。均有婚史，3例有冶游史，2例配偶有梅毒史。所有患者均首诊为抗磷脂抗体综合征，6例诊断为原发性抗磷脂抗体综合征，1例诊断为系统性红斑狼疮，继发性抗磷脂抗体综合征。

1.2 起病形式 搏动性头痛3例，头晕2例，偏瘫3例，短暂性脑缺血发作2例，复视1例，偏盲1例。均无意识障碍、关节肿痛、皮疹。

1.3 实验室及辅助检查 ACA抗体检测使用酶联免疫吸附试验（ELISA），7例患者均2次ACA抗体检测阳性，其中IgM阳性4例，IgG阳性2例，IgM、IgG均阳性1例。脑脊液常规检查：压力78～220mmH2O（正常值80～180mH2O），压力增高1例；白细胞计数（3～102）×109/L[正常值（0～5）×109/L]，白细胞增多2例，蛋白增多3例；糖、氯化物均正常；脑脊液的快速血浆反应素试验（RPR）阳性6例，滴度1：（2～32），中位数1：8；脑脊液梅毒螺旋体凝集试验（TPPA）7例均为阳性；血清RPR和TPPA试验均阳性，其中血清RPR滴度1：4～1：64，中位数1：32；所有患者抗HIV抗体均阴性。

1.4 影像学检查 头颅CT检查：未见明显异常2例，多发腔隙性脑梗死2例，脑梗死3例；头颅MRI检查：脑白质缺血2例，多发腔隙性梗死2例（表现为丘脑、半卵圆中心放射冠、枕叶等部位大小不一的梗死灶），脑梗死3例（其中脑干梗死1例）。

1.5 治疗及转归 所有患者确诊后除给予扩张血管、抗血小板聚集、清除氧自由基治疗外，予青霉素G 1次300～400万U，每4h 1次，静脉滴注，连续10～14天，继以苄星青霉素G 240万U，1周1次，肌注，连续3次。或头孢曲松（罗氏芬）1天1～2g，静脉滴注，共使用14～21天。为防止赫氏反应，6例患者均在青霉素G或头孢曲松注射前1天，口服泼尼松1次10mg，1天2次，连续3天。1例患者由于住院时已使用强的松片40mg，1天1次，未予以加量。治疗1个疗程后，6例患者临床症状均不同程度改善，其中5例患者脑脊液RPR滴度有不同程度下降；1例入院时使用激素者在使用头孢曲松治疗后次日再次发生脑梗死，考虑原有强的松片40mg，1天1次预防赫氏反应可能剂量不足，目前仍予以随访中。

2 讨论

近几年关于神经梅毒的报道逐渐增多，根据临床病理类型不同可分为无症状型（隐性）、间质型（脑膜及血管型）、实质型（麻痹性痴呆、脊髓痨、梅毒性树胶肿、视神经萎缩）和先天性神经梅毒。本组患者均归类为间质型梅毒。

APS是与抗磷脂抗体密切相关的自身免疫性多系统病变，主要发生于中、青年，女性多见，近年来，APS报道逐渐增多，临床表现主要与血栓形成有关，肾脏、心脏、中枢神经系统以及皮肤、深静脉是其主要累及器官，严重影响患者的生活质量及预后[5]。

ACA是APS的主要血清学标志抗体，也是梅毒的主要血清学标志抗体。梅毒螺旋体感染后机体产生ACA的机制仍不清楚。推测梅毒螺旋体感染造成宿主组织细胞破坏，线粒体膜释放出心磷脂，刺激机体产生ACA。但有研究发现，梅毒螺旋体溶解物中含大量心磷脂，认为心磷脂抗原可能是由梅毒螺旋体本身释放[6]。ACA是一组异质性抗体，包括IgA、IgG、IgM三型。有报导ELISA法检测ACA不能替代传统的非梅毒螺旋体抗原血清试验，但可作为临床上诊断梅毒和观察疗效的一项补充[7]。

本组误诊原因：①对神经梅毒发病率上升缺乏足够认识，对神经梅毒的临床表现不够熟悉，诊断时未考虑到神经梅毒的可能。神经梅毒的临床表现多种多样，且与脑膜炎、缺血性脑血管病有许多相同点，其影像学检查大多无特异性，极易误诊[8]。②询问病史不够详细，本组多数患者缺乏明确的一、二期梅毒感染症状，使临床医师容易忽略本病。③该病临床表现缺乏特异性，而临床医生对疾病诊断过于依靠临床表现，对病因未进行认真分析及鉴别诊断，是误诊的最主要原因。④临床医生对ACA在梅毒中的诊断价值缺乏认识，本组患者均为ACA阳性，排除免疫性疾病后诊断为原发性抗磷脂抗体综合征。

［1］冯少吟，卢建华.神经梅毒9例临床分析［J］.临床皮肤科杂志，2009，38：216－218.

［2］Kent ME，Romanelli F.reexamining syphilis:an update on ep⁃idemiology，clinical manifestations and management［J］.Ann Pharmacoth－er，2008，42:226－236.

［3］吴庆军，唐福林.抗磷脂综合征//蒋明，张奉春.风湿病诊断与评析［M］.上海：上海科学技术出版社，2004:127－142.

［4］韩国柱，蒋明军，张心保.神经梅毒的诊断和治疗［J］.中华皮肤科杂志，2000，33：105－106.

［5］马晓波，陈楠.抗磷脂综合征的诊治进展［J］.中国中西医结合肾病杂志，2008，9：83－84.

［6］Radolf JD，Robinson EF，Bourell KW，et al.Characterization of other membranes isolated from treponema pailldum，the syphilis spirochete［J］.Infect Immun，1995，63:4244－4252.

［7］包军，毕志刚.抗心磷脂抗体在梅毒诊断中的意义［J］.江苏医药，2006，32：816－817.

［8］陈后勤，韩翔.30例神经梅毒的临床分析报告［J］.皖南医学院学报，2008，27（3）:198－200.