射频凝固电极在肝癌切除或消融治疗中的应用

余南荣， 鲁伟群， 杨国华， 徐厚巍， 李昌宾， 刘海鹰

肝癌由于受肿瘤部位、大小、数量、血管和肝外 转移及身体状况等因素的影响，只有少数患者能够接受手术切除治疗。而目前的化疗、放疗均不能达到理想效果，故肝癌的治疗一直是个棘手的问题。近年来国内外学者先后开展了多种微创的治疗方法，如射频、微波、冷冻治疗等，均取得了一定的效果。本文所研究探讨的射频消融凝固电极具有切割和止血两大功能，就其在腹腔镜下或开腹术中治疗肝癌的应用情况作一评价和探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例为2009年2月至2010年2月收治的原发及转移性肝癌共16例，男10例，女6例。年龄30～60岁，中位年龄48.6岁。其中，腹腔镜下射频消融后肝切除术9例，4例肿瘤仅位于左外叶，3例肿瘤位于左肝内、外两叶，2例肿瘤位于右肝后叶(Ⅵ段)。腹腔镜下肝癌消融术6例，共13个瘤体，肿瘤最大直径2.0 ～5.0 cm，平均3.0 ±1.0 cm，瘤体位于肝Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ段各2个，肝Ⅶ段4个，肝Ⅷ段3个，其中1个瘤体位于第一肝门区。小切口开腹腹腔镜辅助下射频消融后右肝Ⅴ、Ⅷ段肝癌切除1例。16例中AFP阳性9例，阴性7例。合并乙型肝炎11例、肝硬化9例、糖尿病2例、高血压1例。术前肝功能Child A级13例，B级3例。凝血酶原时间延长＞5 s、血小板计数＜50×109/L者3例。上腹部均无手术史，均无肝动脉栓塞化疗(TACE)史。

1.2 治疗设备 腹腔镜及其配套器材;射频消融凝固电极(双极电极Habib 4X射频血管组织凝固器)是美国AngioDynamics RITA医疗系统的最新产品，为新一代结合组织切割和止血两大功能的射频设备。

1.3 手术方法 患者仰卧位，全麻后建立CO2气腹(10～13mmHg)，根据肿瘤位置在脐下缘及左、右上腹或剑突下等位置放置Trocar，探查腹腔及肝脏病变情况，决定手术方式(切除或消融)。进行肝切除时，先拟好切除线、切除路径及预计切除时可能涉及的重要血管、胆管等重要组织并做好相应的应急处理准备。在腹腔镜下，采用Habib 4X射频消融凝固电极，沿拟定好的切除路径进行射频消融。功率一般设为100～120 W，每次消融时间为10～60 s，亦可视肝脏组织的厚度及血管分布情况适当增加功率、延长时间，以达到良好凝固、切割、止血的目的。切开肝脏，必要时用剪刀剪开。若遇到较大血管、胆管时需用钛夹夹闭，必要时还可用切割闭合器进行切割、闭合处理(如处理肝静脉汇入处)。进行肝癌消融治疗时，先用腹腔镜B超进行肝脏探查，探明肿瘤的位置、大小及与邻近组织的关系，拟定好射频消融治疗方案，明确射频穿剌针的穿剌位置、方向、深度，射频治疗的功率、时间、次数(功率一般为80～150 W，消融时间5～12 min，必要时重复消融1次)及应急处理措施。用18G Bard活检枪进行活检后，用射频凝固电极沿拟好的穿剌路径进行消融毁损。对肝脏浅表肿瘤，可先从肿瘤周边及肿瘤后方进行消融，然后再消融肿瘤。当肿瘤位置较深时，则可直接对肿瘤进行消融。

1.4 观察指标及疗效评价 术后1周内复查血常规、肝肾功能、AFP;观察患者精神状况、饮食、睡眠等一般情况;观察有无出血、胆瘘、气栓、静脉血栓、感染等并发症;术后1个月肝癌消融患者复查超声造影、螺旋CT、部分复查PET-CT，肝切除患者复查彩超、螺旋CT，检测血清AFP。每3个月随访1次。

2 结果

16例患者均顺利完成肝癌切除或消融治疗。未出现出血、胆瘘、气栓、静脉血栓、感染等严重并发症。平均随访14个月(8～20个月)，死亡1例。10例肝癌切除患者定期复查腹部彩超及螺旋CT，未发现新病灶，6例血清AFP阳性患者术后1个月复查有5例转阴，AFP转阴率为83.3%。术后经护肝治疗后，肝功能均从术后早期轻、中度异常转为正常。6例肝癌射频消融患者术后1个月复查超声造影、螺旋CT，部分复查PET-CT，发现瘤体位于第一肝门区患者原消融部位肿瘤残留，后予TACE治疗，效果欠佳，病情加重死亡。其余患者消融后病灶内血供均完全消失，PET-CT检查见原高代谢灶消失，考虑肿瘤完全坏死，癌消融灶完全坏死率为92.3%(12/13)。于术后3、6个月各发现1例肝脏出现新病灶。分别予补行经皮穿剌射频消融(RFA)治疗，随后复查超声造影、螺旋CT提示肿瘤坏死。3例AFP阳性患者术后1个月复查1例(33.3%)转阴。

3 讨论

肿瘤的治疗强调个体化、多模式综合治疗，肝癌的治疗也不例外。手术切除肝癌一直被认为是最为有效的治疗肝癌的首选方法［1］。然而，受各种因素的影响，只有少数患者能够接受手术切除。目前化疗、放疗均未能获得理想效果。近年来，各种各样的物理、化学消融治疗方法应运而生，如射频、微波、冷冻、无水酒精、乙酸等消融方法被广泛运用于肝癌的治疗。“微创外科观念”对肝癌的治疗产生深远影响。“微创外科”是未来治疗实体瘤的一大趋势［2］。射频消融与腹腔镜手术均是众多用于肝癌多模式综合治疗方法中的一种，更是肝癌“微创外科治疗”中的重要组成部分，近年来人们逐渐将二者结合运用于治疗肝癌。而Habib 4X射频凝固电极是美国RITA公司肿瘤射频消融系统的最新产品，具有组织切割和止血两大功能。对其在腹腔镜下或开腹术中治疗肝癌的应用情况进行研究、评价具有一定的临床意义。

射频凝固电极与腹腔镜结合运用时具有以下优点:(1)与经皮穿剌射频消融比，腹腔镜下进行消融时，可牵开肝脏周边组织、器官、游离肝韧带及牵拉肝脏等，利于术中暴露，减少损伤，对于瘤体靠近膈顶、肝脏面或胆囊时具有明显优势。(2)射频凝固电极同时具有组织切割和止血两大功能，操作方便、快捷，减少了术中出血，缩短了手术时间，对肝切除手术十分有利［3］。与腹腔镜结合，视野清晰，可安全、准确地进行消融、切割、止血，大大减少了钛夹的使用机率。当然，遇到较大血管、胆管时仍需采用血管夹夹闭，必要时还可用切割闭合器进行闭合处理(如处理肝静脉汇入处)，可帮助快速、安全地完成切除手术。(3)射频凝固电极既可进行单纯射频消融治疗，亦可方便进行消融后肝切除手术，此与较早开发的射频电极针不同，提高了射频电极针治疗的多样性，使射频消融治疗手段得到了延伸。本研究中16例肝癌患者均顺利完成肝癌切除或消融治疗。未出现出血、胆瘘、气栓、静脉血栓、感染等严重并发症。肿瘤消融后坏死率高。提示Habib 4X射频消融凝固电极既可在腹腔镜下亦可在开腹手术中快速、安全地进行肝脏消融或切除治疗。

射频凝固电极与腹腔镜结合治疗肝癌的注意要点及我院治疗经验:(1)严格掌握适应证。射频凝固电极结合腹腔镜进行肿瘤消融治疗时，宜选择单个瘤体直径≤5 cm，且距离大血管、胆管0.5 cm以上，肿瘤最深部距离肝表面宜＜7 cm。本研究中1例瘤体位于第一肝门区，因瘤体紧靠大血管、胆管，消融治疗时为防止损伤而有所顾忌及热量流失等原因导致肿瘤毁损不完全。病例选择是否合适是影响疗效的一个重要因素，选择肝浅表部位或远离肝门区的肿瘤进行消融治疗效果更好。另外，射频凝固电极联合腹腔镜行肝切除术时，瘤体大小应不影响第一和第二肝门的解剖。若为多发性肿瘤，肿瘤结节应≤3个，且局限在肝脏的一段或一叶内。(2)术前制定好治疗计划，熟练掌握射频凝固电极的消融、切割、止血等技巧，可以减少手术并发症的发生，增加手术安全性，缩短手术时间。对肝脏浅表肿瘤消融时，我们的经验是先从肿瘤周边及肿瘤后方开始，然后再消融肿瘤，这样可先阻断肿瘤血液循环通路，减少肿瘤转移。(3)消融较大肿瘤时要注意合理布针，防止“漏空”现象。若肿瘤较大或肿瘤靠近重要血管、胆管时，可与无水酒精注射配合治疗。有学者认为，射频消融与无水酒精注射二者具有协同效果，可增强其毁损肿瘤目的，同时有利于保护重要血管、胆管。我院早先的研究结果也证明这一观点［4-5］。(4)射频消融后进行肝切除时，功率及治疗时间的设定以能达到良好凝固、切割、止血即可。功率不宜超过150 W，治疗时间不宜太长，否则易导致组织炭化而达不到良好的切割效果。进行瘤体单纯消融时治疗时间可以延长，以达到彻底毁损肿瘤的目的。我们一般设定功率为80～150 W，消融时间5～12分钟，必要时重复消融1次。本研究6例清融术中的13个瘤体中除有1个因紧靠大血管、胆管，治疗时为防止损伤而有所顾忌及热量流失等原因导致肿瘤毁损不完全外，其余12个瘤体均为完全性坏死，坏死率92.3%，治疗效果良好。

总之，在腹腔镜或开腹术中射频凝固电极进行肝癌肝切除或消融治疗均安全可行，效果良好。如果病例选择合适，如选择肝浅表部、远离肝门区肿瘤进行消融，则效果更佳。射频消融与腹腔镜技术结合使用的治疗模式更符合“微创外科观念”的要求，在有效治疗肿瘤的前提下，减少了对患者的损伤及并发症的发生机率。是一种值得继续深入研究的治疗方法。

［1］ 中华外科学会肝脏外科学组.原发性肝癌外科治疗方法的选择［J］.肝胆胰外科杂志，2004，16(4):235-236.

［2］ 汤钊猷.肝癌治疗与微创外科观念［J］.解放军医学杂志，2002，27(2):106-108.

［3］ Pai M，Jiao LR，Khorsandi S，et al.Liver resection with bipolar radiofrequency device:Habib 4X［J］.HPB(Oxford)，2008，10(4):256-260.

［4］ Mirza AN，Fornage BD，Sneige N，et al.Radiofrequency ablation of solid tumors［J］.Cancer J，2001，7(2):95-102.

［5］ 黄健清，刘海鹰，余南荣.射频联合多齿针无水酒精精注射的实验研究［J］.中国普通外科杂志，2006，15(7):530-532.