陈建杰教授应用 “伏邪理论”诊治慢性丙型肝炎的经验*

董慧琳 聂红明 陈逸云 叶青艳

上海中医药大学附属曙光医院肝科 (上海，201203)

慢性丙型肝炎是由丙型肝炎病毒 (HCV)引起的一种传染病，该病毒慢性感染可导致肝脏慢性炎症坏死和纤维化，部分患者可发展为肝硬化甚至肝细胞癌 (HCC)［1］，而肝硬化和肝癌正是慢性丙型肝炎患者的主要死因。慢性丙型肝炎对患者的健康和生命危害极大，已成为严重的社会和公共卫生问题。陈建杰教授根据丙型肝炎的发病特点，提出慢性丙型肝炎伏邪致病的病因学理论和邪恋正虚的病机特点，应用“伏邪理论”论治慢性丙型肝炎，疗效独特，整理如下。

1 慢性丙型肝炎的发病特点 发则有证可辨，伏则无机可循

慢性丙型肝炎一般归属中医的“肝着”、 “胁痛”等范畴，是个慢性进展性的外感疾病。陈师认为，其发病是正邪相互斗争的过程，与伏邪致病极为相似。正气虚损是慢性丙型肝炎发病的前提，并与正邪盛衰息息相关。慢性丙型肝炎发病具有伏邪“发则有证可辨，伏则无机可循”的特点，在病毒感染后潜伏于体内，大多伏而不发，无症而难辨，但当肝炎活动时，症状明显，与传统“伏气”的认识相一致。由陈师领衔的国家“十一五”科技重大专项项目的研究，采取多中心、大样本的调查方式，通过对我国东西南北中10个省18个研究中心的1241例慢性丙型肝炎患者的流行病学和中医证候学调查，采用聚类分析的方法，并结合专家经验，初步明确慢性丙型肝炎中医证型分布规律。研究发现，乏力是丙型肝炎的主要症状，其发生频率占70.6%，其次是烦躁易怒(58.5%)、口干 (52.8%)、口苦 (37.6%)。同时发现，我国丙型肝炎的主要证候分为气虚邪恋型 (42.5%)、肝郁脾虚型(22.8%)、湿热中阻型 (10.9%)、脾肾阳虚型(9.9%)、肝肾阴虚型 (7.9%)、瘀血阻络型 (6%)等六型。结合现代医学的生化学检查还发现，慢性丙型肝炎的ALT水平多正常或在低水平波动 (50.2%的患者ALT正常，46.8%的患者ALT介于50－250IU/L之间)，疾病处于一个慢性进展性的特点。可见，我国慢性丙型肝炎病机特点总体表现为“正虚邪恋”，这与中医“伏邪学说”极为相似，而“正虚”又以“气虚”为主。伏邪发病，亦属外感温病，具有潜伏期长，由内而外，逾时而发的特点，与丙型肝炎这种慢性进展性的、时发时止、缠绵难愈的发病特点非常吻合。基于此，陈师提出将“伏邪理论”用于指导慢性丙型肝炎的诊治。

2 “伏邪理论”用于慢性丙型肝炎诊治的方法、步骤、特点

2.1 紧扣病机，辨证施治 经过多年的临床实践认识，陈师认为慢性丙型肝炎的发病是机体感受外邪后伏邪潜藏、积聚、强大的过程，由初期的伏而不发、发而不显，中期的邪正相持，最后发展为邪盛正虚阶段。故慢性丙型肝炎虚实夹杂，以肝郁脾虚为本，湿热疫毒为标。病起于肝，继之及脾，日久及肾。丙型肝炎伏而未发时多无临床症状，发病后多表现为轻微的乏力、恶心、纳差等症。在临床辨证时，多属湿热疫毒所伤。其发病多因病患素体亏虚，肝为藏血之脏，体阴而用阳，湿热疫毒易伤阴，毒邪入营，损及肝络，迁延不解。肝木乘脾，脾为湿阻，运化失司，肝脾损伤，气血失调，久羁成瘀，毒瘀易聚，日久及肾，阴损及阳，病情反复，时发时止，缠绵难愈。故慢性丙型肝炎正气亏虚是其日久难愈的关键，加之内郁“伏邪”，其病机特点总体表现为“气虚邪恋”。

陈师总结多年的临床经验，根据慢性丙型肝炎“气虚邪恋”的发病特点，提出将“伏邪理论”用于指导其诊治。陈师认为，“邪恋”以湿、毒、瘀的夹杂内伏常见，慢性丙型肝炎的“正虚”是以肝、脾、肾的气血阴阳虚损为主，在临床治疗上应以“扶正祛邪”为治疗大法。因此，在伏邪的治则理论指导下，围绕湿、毒内伏的病因根源和湿热瘀毒的病机特点，指出祛邪以化湿、解毒、清营为主;同时也要权衡邪正关系，正虚明显者，在透邪同时勿忘扶正，扶正以健脾益气为主，兼顾补肾。具体治疗用药，需根据伏邪理论，灵活选用。

2.2 分期论治，用药轻巧 在临床应用中，陈师提出针对慢性丙型肝炎病情的不同阶段及治疗的各个时期，当根据具体症情辨证用药，如采用干扰素治疗联合中药辨证施治时，中药的运用既可“扶正”，又可减轻干扰素的副作用;而对于难治性丙型肝炎，中药发挥的作用更是不容小觑。陈师临证辨证论治，所用药物多轻巧灵动，现将陈师临证用药简单列举如下:①在慢性丙型肝炎急性发作初期、症情由外感之邪引动、应用干扰素无明显副反应症状或症状较轻者，可配合中药“宣透”以助解毒，可选用清热利湿、解毒的中药。如配伍金银花、连翘、菊花、苏梗等轻宣之剂，取其清热解毒、清肝之功。加用葛根、升麻、柴胡等助邪疏散、外透;选用轻宣、发表之剂透解卫气营血之热、引邪外出。②对于在干扰素使用过程中出现流感样症状的患者，即发热恶寒、头身疼痛等症状明显的患者，陈师认为此即使用干扰素后“正邪相争”之症候，可配合中药“清透”以助邪外出，可选用清热解毒、利湿、泻火的中药，如配伍蒲公英、黄芩、栀子、金钱草、白茅根、茵陈、虎杖、垂盆草、猫人参等清热泻火之剂，取其清热解毒、利湿退黄、泻火凉血之功，清肝胆之热、透营血之毒，并减轻干扰素副反应。③在抗病毒治疗的中后期，陈师认为此时患者症情多以肝郁脾虚、肝肾阴虚者多见。肝郁脾虚、肝络瘀阻者，可配合中药“通透”以通络透邪，可选用疏肝解郁、清热凉血祛瘀的中药，如配伍柴胡、制香附、青陈皮，取其疏肝解郁、理气清胆之效;配伍赤芍、水牛角、大黄、虎杖、丹参、半枝莲、蛇舌草等取其清热、活血凉血、解毒祛瘀之功，清营血之热，疏肝通络以透邪;虎杖、大黄亦有清泻湿热之用，助湿热之邪外达。而肝肾阴虚者，可配伍生地、当归、沙参、枸杞、牛膝等养阴生津、补益肝肾。④在干扰素使用结束后，继续辨证论治，服用中药以巩固疗效。

2.3 顾护中州，贯穿始终 慢性丙型肝炎是一种进展性的慢性疾病，所谓“久病必虚”，湿、毒、瘀侵袭人体，邪恋正虚，在其发展的各个时期均可夹杂倦怠乏力、纳差、胸胁隐痛、腰膝酸软、脉细弦、苔薄白等症。陈师认为，此为慢性丙型肝炎的一个主要特点，即脾虚湿滞。造成这种病机特点的主要原因，一是丙型肝炎气虚邪恋，迁延难愈;二是医源性因素，多数医家动辄以寒凉清热立法，日久致脾虚更甚。故在慢性丙型肝炎的治疗中，始终需要注意将“顾护中州”贯穿始终，临证可配伍党参、炒白术、茯苓、山药等健脾补中益气;加用苍术、白术等燥湿健脾;亦可加炒谷芽、炙鸡内金等养胃益脾，固护脾胃，脾胃健则湿化，可达事半功倍之用。如遇面色苍白、四肢不温、脉沉迟等肾阳虚证者，可加用肉桂、仙灵脾、巴戟天、附子等温阳扶正。

2.4 与时俱进，中西结合 近年发现，有相当一部分患者不能耐受标准治疗方案，或经标准治疗方案而未能实现持续病毒学应答，这部分患者被称为“难治性丙型肝炎”。由于我国基因1型者约占80%，因此，难治性丙型肝炎的比例逐渐上升，成为肝硬化及肝癌等终末期肝病死亡的主要高危人群。陈师分析难治性丙型肝炎的可能因素，推测除了与病毒本身的因素有关外，更重要的是个体的遗传学差异导致机体针对HCV感染所发生的免疫反应不同。陈师紧跟国际最新研究进展［2～3］，位于19号染色体上的IL28B基因附近有一些单核苷酸多态位点 (CC，CT，TT)，其中 IL28B的 CC基因型与HCV的自限清除有关。而且IL28B基因多态性与疗效预测显著相关，即CC基因型的患者持续的病毒学应答 (SVR)明显高于TT型患者。陈师认为，这一发现的临床意义重大，提示可以根据患者IL28B基因型对患者疗效进行预测。因此，在临床治疗时，尤其是面对难治性丙型肝炎患者，陈师建议有条件的患者进行IL28B基因多态性分析，并据此进行治疗方案的优选。即CC基因型的患者可以接受标准治疗方案的全程治疗并受益，而对于TT基因型的患者接受标准治疗方案的SVR极低，可以接受其他有效的治疗方案 (例如中医药治疗)。

3 小结

慢性丙型肝炎病程长，症情迁延难愈，易反复，目前西药抗病毒治疗尚存在许多难以逾越的困难。陈师认为慢性丙型肝炎的发病与“伏邪”致病极为相似，临证可用“伏邪理论”指导其治疗，根据病情，针对干扰素使用前后患者的不同特点辨证施治，强化中医辨证与西药治疗的结合，在治疗过程中，紧扣“正虚邪恋”的特点，以祛邪为主，兼顾扶正，充分发挥中医药在慢性丙型肝炎治疗上的优势，同时紧跟国际最新研究进展，积极吸收现代医学成果，采取中西医结合疗法治疗本病是值得探索的。

［1］中华医学会肝病学分会、中华医学会传染病与寄生虫病学分会.丙型肝炎防治指南［J］.中华肝脏病杂志.2004，12(4):194－198.

［2］ THOMAS DL，THIO CL，MARTIN MP，et al.Genetic variation in IL28B and spontaneous clearance of hepatitis C virus ［J］ .Nature，2009，461:798－801.

［3］ GE D，FELLAY J，THOMPSON AJ，et al.Genetic variation in IL28B predicts hepatitis C treatment-induced viral clearance ［J］ .Nature，2009，461:399－401.