高龄患者结肠肝曲癌术后复发行联合扩大根治术得失探讨

马天翼 陈瑛罡

结直肠癌(CRC)是高发恶性肿瘤，2009年统计显示全球CRC患者超过100万［1］，在我国，结直肠癌也是最常见的消化道肿瘤，在一些发达地区已经成为仅次于肺癌的第二大高发恶性肿瘤。手术是CRC唯一的根治性手段，但并不是所有的CRC患者都有根治性手术的机会，有些肿瘤原发灶穿透肠壁全层，侵及邻近的组织或器官，尽管未发生远处转移，但局部癌肿无法根治性切除，也会丧失长期生存的机会，这被称为局部晚期结直肠癌(Locally advanced cancer of the CRC)。

局部晚期结直肠癌可以分为局部晚期结肠癌(locally advanced colon cancer，LACC)和局部晚期直肠癌(locally advanced rectal cancer，LARC)，二者治疗原则也不同。美国国立综合癌症网络指南建议，12 cm以内的中下段直肠癌，如果术前分期显示为T3、T4或N+，术前新辅助放化疗有助于降低直肠癌局部复发率，提高保肛率，LARC属于这一治疗范围。

对于LACC治疗研究不多，术前的新辅助治疗尚未被推荐，也缺乏相关循证医学证据。一般认为，联合脏器切除是这些患者获得长期生存的手段，但术后具有较高的复发几率。Schild等［2］分析了在MAYO医院103例经手术治疗的LACC患者，发现如术中肿瘤与周围脏器有侵润或粘连时，局部手术失败率从36%升高到53%。他们认为此类患者术后局部放疗，可降低局部失败率。

一、病例简介

患者女性，78岁，2008年10月22日，因结肠肝曲癌行根治性右半结肠切除术后6个月，发现肿瘤局部复发入院。复发肿瘤约55 mm×40 mm，压迫十二指肠降段，与肝脏右叶、右肾、小肠、结肠关系密切，腹主动脉旁可见约18 mm×16 mm淋巴结肿大，未见肝肺及其他转移，癌胚抗原(CEA)为61．05 ng/ml;糖类抗原199(CA199)为 416．7 U/ml。既往高血压病病史3年，血压控制良好，心肺功能良好，卡氏评分为90分。

患者2008年3月20日因贫血行结肠镜检查，发现结肠肝曲占位。病理活检提示:结肠低分化腺癌。CEA检查:30．2 ng/ml;CA199:76．1 U/ml，未见远处转移。2008 年3 月28日于硬膜外麻醉下行第一次手术，术中发现肿瘤与十二指肠降部粘连，切除粘连处十二指肠未见肿瘤，行回肠横结肠功能性端端吻合。术后病理回报:结肠肝曲盘状隆起型中－低分化腺癌，侵出浆膜，上下切端未见癌，肠旁淋巴结0/6;另送十二指肠肠壁可见纤维脂肪组织，内见出血及炎细胞。诊断:pT4N0M0，StageⅡ;术后未行辅助治疗。

2008年11月10日于全麻下行手术治疗，术中发现肿瘤侵及十二指肠降段、肝右叶下缘、胆囊、胃窦部、回－横结肠吻合口、右侧输尿管及侧腹壁;行胰头十二指肠切除术，合并切除侧腹壁、部分肝右叶、右肾及回－横结肠吻合口。行胆肠、胰肠、胃空肠及回－横结肠吻合，将胆汁、胰液经导管引出体外，同时留置空肠营养管及腹腔引流管，手术时间6 h。术后营养支持、抗炎、输血、补液、对症治疗，术后5 d发现右下腹腹膜刺激症状，伴体温升高及心率加快(T:38℃，心率:120次/min)，引流物无异常，考虑腹腔感染，对症抗炎治疗。术后7 d出现切口感染，伴双肺感染，更换抗生素，对症治疗。术后14 d凌晨突然出现呼吸困难，血氧下降，咳粉红色泡沫样痰，给予利尿、吸氧治疗后缓解，14 d晚出现呼吸困难，意识不清，经抢救无效死亡。

二、讨论

LACC直接手术治疗较困难，术中很难判断肿瘤与周围脏器的关系，大多时候需要联合其他脏器切除。术前采用新辅助化疗，待肿瘤降期后行手术切除，可以提高手术切除率，这一点从理论上可以成立。但是否能够提高远期生存率，术前新辅助治疗的安全性，如何判定新辅助治疗疗效等问题尚未达成共识。

专家点评:该病例非常值得广大同行借鉴。第一次手术后半年复发，当时肿瘤侵犯十二指肠壁，尽管术后的病理提示无癌细胞存在，但结果可见我们应正确判定肿瘤侵犯周围脏器的情况，有时病理也不是万能的，外科医生要把术中肉眼所见与病理报告相综合，这样为患者选择的治疗方案才更合理。对于此例老年患者，第一次手术选择完全正确。半年后第二次手术行胰十二指肠切除术，合并切除侧腹壁、部分肝右叶、右肾及回－横结肠吻合口，应该说手术很大，很成功。但术后出现腹腔感染、肺感染，于术后2周因呼吸窘迫综合症而死亡。分析得失，对于高龄肠癌患者行联合脏器切除应慎之又慎。尽管有家属的强烈要求、医生的美好愿望，对大于70岁的患者行联合脏器切除这样打击较大的手术也是不合适的。此病例为成功的手术，失败的治疗。对于此种病情的患者，尚无规范的有循证医学证据的治疗指南。此病例的分享供广大同行在实践中参考。(点评专家:哈尔滨医科大学附属第二医院王锡山)

［1］ Jemal A，Siegel R，Ward E，et al．Cancer statistics，2009．CA Cancer J Clin，2009，59(4):225-249．

［2］ Schild SE，Gunderson LL，Haddock MG，et al．The treatment of locally advanced colon cancer．Int J Radiat Oncol Biol Phys，1997，37(1):51-58．

马天翼，陈瑛罡．高龄患者结肠肝曲癌术后复发行联合扩大根治术得失探讨［J/CD］．中华结直肠疾病电子杂志，2013，2(3):134-135．