低位肠癌恶性梗阻微创治疗进展

牛洪欣 徐忠法

·综述·

低位肠癌恶性梗阻微创治疗进展

牛洪欣 徐忠法

恶性肠梗阻(malignant bowel obstruction，MBO)从广义上来讲是指所有由恶性肿瘤引起的肠梗阻，以及广泛、多发、复杂的非恶性肿瘤所致的肠梗阻。MBO是晚期重症肿瘤患者的常见并发症，发病率高，预后差，平均生存期只有4～9个月[1]。本文中低位MBO特指腹部或盆腔肿瘤引起的肠梗阻，尤其见于晚期或局部晚期的结肠癌、直肠癌等患者。低位MBO的治疗非常棘手，其手术时机的判断相对较困难[2]，如采用分期手术或造瘘手术会增加患者的痛苦。而非手术治疗手段贫乏，效果不理想，患者生存质量差。近年来随着介入技术的提高，出现了一些新的治疗方法，极大地改善了此类患者的生存质量。

一、低位恶性肠梗阻的传统治疗方法

1.外科手术治疗：手术方式主要有肠切除吻合术、旁路手术、腹壁造口术等。肠切除吻合术和旁路手术的效果目前存在较大争议，争议的焦点在于该治疗方法死亡率较高，有报道显示该类患者术后30天的死亡率是20%～30%[2-3]，究其原因，主要是因为该类患者一般状况较差，致手术耐受力差所致。腹壁造口术虽然能缓解梗阻症状，但该术式降低了患者的生存质量，增加了患者的心理负担，故而仅适合于体质极差、预计生存期较短的患者[4-5]。

2.药物治疗：药物治疗低位恶性肠梗阻的目标是控制症状，常用药物有：止痛药，如抗胆碱能药物、阿片类药物等；止吐药，如甲氧氯普胺、吩噻嗪类、抗组胺类、5羟色胺类等；激素类，如糖皮质激素等；抗分泌药物，如生长抑素类等。以上药物可联合应用，效果好于单一用药[6-7]。

3.补液及肠外营养支持：完全肠外营养(total parenteral nutrition，TPN)对于低位MBO患者而言，可以维持其营养，改善体质。但对于晚期重症肿瘤患者，TPN支持治疗仍存在争议。有研究报告指出，TPN并不能提高晚期重症肿瘤患者的生存率和生存质量，且可发生多种TPN治疗相关并发症，不应作为低位MBO患者的常规治疗[8]。此外应注意维持水电解质及酸碱平衡，适当选用抗生素防止肠道菌群移位。

4.鼻胃管引流：禁食、持续胃肠减压是低位MBO患者常规治疗方法。鼻胃管长期放置(30天以上)会发生鼻粘膜糜烂、食管糜烂、咽炎、咽部疼痛、甚至吸入性肺炎等并发症，患者痛苦较大。因此，该方法只作为一种暂时性的治疗，不宜长期放置。

5.中医方法治疗

低位MBO的中医治疗方法有中药内服、中药灌肠、中药外敷、针灸联合灌肠等，临床报告效果不一，可以适当选用[9-12]。

二、低位额性肠梗阻的微创治疗方法

(一)PEG或PEC治疗

经皮内窥镜下的胃造瘘术(percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG)，是一种无需开腹只需在内窥镜的引导下进行的牵引式胃造瘘术。它具有无需开腹，操作容易，胃管保留时间长，并发症少，经济负担小，护理方便等诸多优点，是一种对人体损伤性较小的微创手术。低位MBO患者可利用PEG进行持续胃肠减压，可避免长期放置鼻胃管带来的痛苦。经皮内窥镜引导下结肠造口术(percutaneous endoscopic colostomy，PEC)是一种来源于PEG的新技术，前提是结肠镜能通过梗阻的狭窄部位，在梗阻的近端结肠造口，进行肠内容物的转流与减压。PEG或PEC治疗的并发症有：误吸性肺炎、腹膜炎、穿孔、出血、内垫综合症、胃瘫、胃-结肠-皮肤瘘、坏死性筋膜炎、造口旁感染及渗漏、导管堵塞、导管移位等，需根据不同成因处理，以预防为主[13]。

(二)肠梗阻导管

近年来肠梗阻导管广泛应用于临床。肠梗阻导管有经鼻插入型和经肛门插入型两类。

1.经鼻插入型肠梗阻导管：普通的胃肠减压管一般放置在胃腔内，只能吸引胃内积存液体，对于小肠内潴留物，尤其是低位小肠或结肠内的潴留物不能直接进行吸引，经鼻插入型肠梗阻导管可以解决此问题。例如日本Create Medic公司生产的CLINY硅胶肠梗阻导管，由内、外层组成，有两囊四腔，两囊分别位于距头端5 cm、10 cm处。内镜或X线监视下将导管头端插至十二指肠Treitz韧带以下的小肠内，向前囊注入15 ml蒸馏水充盈囊腔。于尾端内管接口连接负压瓶。通常情况下导管会随肠蠕动下行，甚至挤通程度较轻的肠粘连狭窄，到达梗阻部位的上端。

经鼻型肠梗阻导管的作用特点：该导管可对低位MBO患者梗阻部位近端引流减压，也可通过导管注入中药、植物油等，直接作用于梗阻上端；成功留置引流管可让患者进流食，使小肠发挥部分营养吸收功能；该导管可减轻梗阻以上小肠的扩张和水肿，减少术中污染，利于手术操作；对于粘连严重或反复粘连的患者，可利用该导管在术前进行减压，也可在术中进行肠排列，避免术后梗阻复发；通过肠梗阻导管注射造影剂行腹部平片检查，可进行梗阻的定位诊断及判断是否为完全梗阻，从而准确判断是否手术，减少肠坏死等并发症的发生。

2.经肛门插入型肠梗阻导管：经肛型肠梗阻导管插入前需行灌肠造影，大致判断梗阻部位。在插入肠镜时可使用滑动导管(肠镜插入的辅助工具，长筒状，长约700 mm，外径约35 mm)作为辅助工具，内镜或X线监视下插入导丝并通过狭窄部位。沿导丝导入扩张管扩张狭窄部位，随后沿导丝导入肠梗阻导管并使之通过狭窄部位。

经肛型肠梗阻导管的作用特点：导管越过狭窄部位进行减压引流，能够使患者有时间进行术前肠道准备和相关检查，免除术中清洗，缩短手术时间；缓解腹部症状，避免急诊手术所致的相关并发症的发生；争取了时间来改善患者状态；减少了腹壁造口的几率，增加了一期切除坏死肠管后吻合的可能性；在取得良好术前准备效果的情况下，可免除术中清洗，缩短手术时间。

肠梗阻导管在插入过程中可能发生的并发症：食道或十二指肠出血、穿孔、腹腔内感染、压迫肠管发生溃疡及肠管被吸入肠梗阻导管的侧孔造成的肠管坏死等。

(三)支架技术

自膨式支架治疗低位MBO患者始于1991年，之后该方法得到普遍推广[14]。支架置入后可扩张梗阻肠段，使肠腔再通。支架分为可闭合式和不可闭合式两类，各有优缺点。可闭合式支架置入后肿瘤不易向支架内生长，但容易移位。不可闭合式支架虽不容易移位，但肿瘤可向内生长造成再次梗阻[15]。支架置入技术作为晚期重症肿瘤患者的一种非手术姑息治疗，其缓解率已达96%[16]。与姑息性手术相比，支架置入的并发症及中位住院时间显著降低，而生存时间没有显著差异[17]。

支架置入技术可以作为手术前的过渡。患者由于长期癌性梗阻，身体状况差，手术耐受力低，而支架置入后可以恢复患者的肠道部分功能，改善患者体质，将急诊手术转为限期手术，减少手术后死亡率和并发症的发生[18]。更有意义的是，支架的运用明显降低了患者永久性肠造口的比例，提高了患者的生存质量[19]。研究报道，支架置入术的临床有效率(置入的支架扩展开后，96小时内梗阻肠段压力减小并无需其他治疗)为94%，技术有效率(支架置入的部位正确并成功扩展开)为97.8%[20]。

支架置入术并发症的发生率为14%～42%，严重并发症包括移位、堵塞、穿孔、出血、败血症等，发生率约10%，其中肠穿孔主要是由于肠壁长期缺血水肿以及肿瘤浸润肠壁所致，常发生在支架置入后30天内，需手术治疗[21]。

(四)肠腔内导管射频消融技术

腔内导管射频消融技术是晚期肿瘤姑息性治疗的一种最新技术，有经肛内镜和电子肠镜两种，与支架联合应用时最好有X线监视。该技术由英国帝国大学著名外科医生Nagy Habib教授发明，采用Habib专利技术生产的Endoblate或EndoHPB射频消融导管可对肠道内生型肿瘤进行射频消融治疗，不仅可以治疗肿瘤，同时可有效地解除肠道梗阻[22-23]。该导管在国外经过大量动物实验证明了其安全性及有效性，并已通过临床试验验证。产品于2009年获美国食品药品管理局批准上市，已在国外广泛使用。2012年获得我国食品药品监督管理局认证，国内已有应用，尚无大宗病例报道。笔者曾应用该技术治疗4例患者，效果良好。该新型器械已在欧洲和美国临床使用超过1 000次，有很好的安全使用记录。

Endoblate或EndoHPB工作端设计为双极射频，不需要使用皮肤电极。导管需经导丝导入，经影像或直视下评估梗阻长度后，将其插进至梗阻部位。可根据肿瘤长度重复一次或多次消融，使用功率为1～4W。腔内射频消融治疗后，可联合置入自膨式金属支架，最好为覆膜支架，以防止射频消融造成的肠壁穿孔。

(五)经皮肠穿刺引流减压术

经皮肠穿刺抽吸减压可缓解多发或闭攀性梗阻所致的肠扩张高压，但仅为暂时性缓解症状。闭攀性肠梗阻会导致闭攀近端肠腔气体或肠液积聚扩张而产生肠内高压，严重时可致肠腔破裂穿孔，患者非常痛苦。此时可在X线监视下定位充气扩张的肠段，以6号注射针或21G穿刺针直接经皮穿刺扩张的肠腔进行抽吸减压。肠积气抽吸一般比较容易，可用大针筒连续抽吸；肠积液抽吸相对困难，可以一手固定针管避免肠蠕动时针管偏移，另一只手用针筒缓慢回抽，直至肠腔压力降低肠壁回缩。遇肠内容物堵塞针管时可拔出针管，重新在原位换新针穿刺。该法的并发症主要是穿刺处肠壁针眼过大或撕裂肠壁造成腹腔感染，应慎用。

总之，低位MBO患者多数处于癌症晚期，患者不仅要承受呕吐、腹痛、腹胀、无法进食等病痛的折磨，而且还要承受各种原因所致的精神痛苦。我们应重视对此类患者的治疗，不要轻易放弃，使其失去改善生存质量的机会。对于常规手术无法解除的梗阻患者，治疗的主要目标是改善生存质量。因微创治疗具有创伤小、见效快、风险小、死亡率低、住院时间短、费用低等诸多优点，更能提高患者的生存质量。因此，以微创方法解决梗阻作为一种低位MBO患者的姑息性治疗措施，值得大力推广。

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10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2013.03.08

250031 济南，山东省医学科学院附属医院普外科

徐忠法，Email:sdblache@126.com

2013-03-26)

(本文编辑：马天翼)