严重药物肝损害分析及治疗药物监护1例

李穆，尤海生，孙青 （．汉中市镇巴县人民医院药械科，陕西 汉中73600；．西安交通大学医学院第一附属医院药学部，陕西 西安7006）

1 病情介绍

患者，男，41岁，体质量62 kg，诉头疼，头颅CT示“蛛网膜囊肿”，枕大池扩大，处方氨酚待因片（商品名：路盖克，具体成分为500 mg对乙酰氨基酚和10 mg酒石酸双氢可待因），一次1片，bid；五味麝香丸，一次3粒，bid；精乌胶囊，一次3粒，tid。患者用药40余天后，出现口干、恶心、呕吐，巩膜黄染，伴茶色小便，自诉饮牛奶后大便色发白。胃镜示：胃底黏膜下隆起，慢性浅表性胃炎伴糜烂，肝功示：AST1 074．1 U·L－1，ALT836．9 U·L－1，TBIL184．95 mmol·L－1，DBIL101．89 mmol·L－1，IDBIL83．06 mmol·L－1。既往无肝炎结核等急慢性传染病病史，无高血压糖尿病病史，无外伤手术史，无药物食物过敏史。入院查体：体温36．5℃，心率82次／min，率齐，呼吸16次／min，血压110／80 mmHg。全身皮肤黏膜及巩膜轻度黄染、皮疹和出血。入院初步诊断为“药物性肝炎？”。患者肝炎系列检查阴性，无酗酒史，自免肝抗体测定阴性，B超未见胆管扩张，排除自身免疫性肝炎及胆道梗阻，故药物性肝炎诊断基本明确，给予保肝退黄治疗，患者用药后病情变化见表1和表2。患者经过16天的住院治疗肝功转氨酶和胆红素逐渐下降，第24天后患者肝功能基本恢复正常。

表1 住院期间患者的肝功变化Tab 1 Changes in liver function in patients during hospitalization

表2 住院期间患者的治疗方案及结果Tab 2 The patient＇s treatment plan and results during hospitalization

2 讨论

2．1 药物性肝损害因果分析 经过临床相关检查排除了自身免疫性肝炎及其他肝病，并且患者有服用导致肝衰竭药物史，最后明确诊断为“药物性肝炎”。笔者查阅了氨酚待因（路盖克）、精乌胶囊、五味麝香丸3个药物临床随机对照试验及不良反应文献。氨酚待因正常的用法用量（说明书成人用量，一次1～2片，一日3次；中度癌症疼痛一次2片，一日3次）未有一例患者发生肝功能异常的病例［1］，而在大剂量使用时会引起肝损害［2－5］。英国许多医院报道该药中的对乙酰氨基酚是导致急性肝衰竭的主要原因［5］。本文该患者一天服用剂量为2片，低于正常剂量（一日6片），一般不会发生严重的肝损害，非甾体抗炎药服用超过5～10倍的常用治疗量后会发生明显的中毒症状［6］。精乌胶囊的成分为制何首乌、黄精、女贞子、墨旱莲，其中何首乌具有肝毒性。五味麝香丸由麝香、诃子（去核）、黑草乌、木香、藏菖蒲成分组成，其中黑草乌为巨毒药物，酯型乌头碱毒性最大，有报道引起中毒性肝炎继发肝硬化腹水。药物不良反应关联性分析，3种药物都可能造成肝损害，皆为怀疑药品。患者用药40 d后出现严重的肝损害，在时间上具有关联性。患者停药后，经过对症治疗后，患者药物性肝损害得到恢复。经过临床检查排除了其他疾病导致肝损害。该不良反应因果关系评价为“很可能”。该不良反应造成了患者住院治疗并对生命有危险，不良反应级别为严重的不良反应。

2．2 药物治疗监护分析 该患者入院后，临床药师同医师高度怀疑患者为药物性肝损害。第1天临床药师告知患者停用氨酚待因、精乌胶囊、五味麝香丸3种药物，但是2 d后临床药师发现患者依然在使用上述3种药物，此时转氨酶继续升高，见表1。临床药师向患者再次强调氨酚待因、精乌胶囊、五味麝香丸肝损伤的毒性反应，患者同意停止上述3种药物。临床药师把患者剩余药物收集起来交予护士长暂时保管。患者在第1天血钾浓度为3．83 mmol·L－1，患者在第3天使用复方甘草酸苷，所以临床药师提醒临床医生注意监测血钾。患者治疗第9天时，临床医生为了加快退黄治疗，增加口服熊去氧胆酸和茵栀黄颗粒，临床药师根据患者肝功能较差，熊去氧胆酸也有肝毒性，并且患者的口服药较多，肝脏药物消除负荷大，建议临床医生只用茵栀黄颗粒，不使用熊去氧胆酸，临床医生同意暂时不用熊去氧胆酸。患者经过住院24 d及出院7 d的治疗，肝功能恢复正常。

通过该例药物性肝损害的病例分析，应该注意含毒性成分的中药严重不良反应，中药与西药联合使用可能会导致药物相互作用，正常的用法用量下可能导致严重的不良反应。我们应该注意到非甾体抗炎药与阿片类药的复方制剂，应加强该类复方镇痛药的管理，防止该类药的滥用。药物肝损害的患者治疗，临床药师的参与为患者和临床医生提供更多的药物相关信息，患者用药教育促进了用药依从性，为患者疾病恢复提供了帮助。

［1］邱丽萍，王勇，王丽娟．路盖克的临床应用进展［J］．齐齐哈尔医学院学报，2001，22（7）：820－821．

［2］杜军，冯树行，陈悦，等．1例老年人长期口服大剂量对乙酰氨基酚致肝脏损害［J］．沈阳部队医药，2007，20（6）：397．

［3］赵月霞，陈锦钊．中西医结合治疗对乙酰氨基酚致肝损害7例［J］．实用中西医结合临床，2009，9（4）：18－19．

［4］韩家峰，朱迎春，左静，等．人工肝血浆置换救治对乙酰氨基酚所致的严重肝损害1例［J］．沈阳部队医药，2004，17（5）：365．

［5］Jones AL．Over－Counter analgesice：a toxicology perspective［J］．Am J Ther，2002，9（3）：245－57．

［6］Kent R Olson．Poisoning ＆drug overdose［M］．McGraw－Hill Companies，Inc．Sixth edition，2007：305－307．