Encor微创旋切术在乳腺亚临床病灶诊治中的价值

黄 湛， 杨传盛， 刘纯刚， 雷睿文， 罗智辉， 张 凯， 陈卓荣， 欧林洋， 李 敏

随着民众健康意识的增强以及影像学技术的发展，乳腺亚临床病灶(subclinical breast lesion)的检出率越来越高，乳腺亚临床病灶是指一般临床上不能触及而通过影像学检查发现的乳腺病灶。这些病灶的定性诊断与准确切除是临床上的难点之一。本研究通过对630例乳腺亚临床病灶行超声引导下Encor乳腺真空辅助旋切及取样系统活检后的病理学检查结果的分析，探讨这些病变的性质以及Encor微创旋切术的应用价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2009年10月至2012年10月，粤北人民医院共诊治630例经彩超检查发现乳腺亚临床病灶患者，均为女性，年龄16～73岁。单发201例，多发429例；单侧382例，双侧248例。B超共检出病灶964个，病灶长径最大1.7 cm，最小0.4 cm。176例30岁以上患者X线检查均报告为BI-RADS Ⅱ～Ⅲ级，未见肿块。454例年龄在30岁以下未行X线检查。

1.2 仪器设备 彩色B超为德国Philips公司产品，探头频率11MHz。Encor微创旋切系统为美国SenoRx公司产品，使用7G和10G穿刺针。

1.3 超声引导下Encor微创旋切术 术前超声探查定位。平卧位，常规消毒铺巾，0.5%普鲁卡因10～40 mL(普鲁卡因皮试阳性者不用)+1%利多卡因(10～30 mL)+0.9%氯化钠溶液(10～20 mL)，血压正常者加肾上腺素，根据个体差异取适量注射至病灶深面及穿刺创道(多为乳腺后间隙)。穿刺旋切：在预穿刺点用尖头刀切开皮肤约4 mm。取合适穿刺角度，将Encor旋切刀刺入(与皮肤切口方向一致，避免切口呈+字)并穿刺至乳腺病灶深面。无菌橡胶手套包裹超声探头，超声引导下确定旋切刀头端切割凹槽区(超声显示“雨帘”样超声声影)完全对准病灶，随后进行抽吸旋切，旋切刀可作360°旋转，以进行多次、多处旋切，必要时调整旋切槽的方向。对乳腺纤维腺瘤及较小的乳腺内可疑病灶分别进行多次旋切，直至将病灶完全切除。在旋切过程中和拔出旋切刀前真空抽吸，及时清除局部积血，用超声探测确定无肿块残留后终止旋切。若为钙化灶，则行标本钼靶摄片，以证实钙化灶已被切除。多发病灶者可分次切除。操作完成后病灶及针道局部压迫15 min。明显出血者局部压迫后予放置胶片引流1条。穿刺点的小切口无需特殊处理。加压包扎48 h后第1次换药，对合切口，再加压包扎48 h左右。切除组织按先后顺序排列，帮助识别肿块是否被完全切除，送快速冰冻切片检查，如为恶性肿瘤，则行进一步外科治疗。术后3～6个月高频超声及钼靶复查。

1.4 诊断标准 乳腺病变的超声及X线诊断参考北美放射学会(American College of Radiology，ACR)制定的“乳腺影像报告和数据系统”(breast imaging reporting and data system，BI-RADS)的标准。

2 结果

2.1 影像学、病理学结果 术后病理示纤维腺瘤686个(71.2%)，囊肿132个(13.7%)，乳管内乳头状瘤45个(4.7%)，腺病瘤89个(9.2%)，乳腺癌12个(1.2%)。136个超声BI-RADS Ⅳ级病灶3个确诊为乳腺癌；其余828个病灶为BI-RADSⅡ～Ⅲ级，其中9个术后病理诊断为乳腺癌，漏诊率为1.09%(9/828)。详见表1。

表1 630例患者的超声诊断与病理结果

2.2 术后并发症及随访结果 术后出现皮肤瘀斑64例，血肿12例，除2例行血肿清除术外，余未作处理，1～8周后好转。术后随访2～36个月，12例恶性患者，9例接受了乳腺癌改良根治术，3例行保乳根治术，术后均无瘤生存；其余良性病变每3～6个月随访1次，未见复发及恶性变出现，术后美容效果满意。

3 讨论

随着普查的广泛开展及影像学检查技术的进步，临床上乳腺亚临床病灶的发现逐渐增多，普查中大约可以发现3%的乳腺亚临床病灶。高频X线是发现亚临床病灶的主要方式，美国的一项16 439例门诊患者的调查中发现，207例乳腺癌中亚临床病灶183例，占80%，其中单纯高频X线发现钙化确诊的占47%[1]。香港的一项研究发现，在1 485例乳腺癌患者中单纯超声阳性的达17%，其中13%的病例为亚临床乳腺癌，占总数的2.2%。对于直径小于1.98 cm的亚临床病灶超声诊断准确性与X线无显著性差异[2]。对于“良性”亚临床病灶，临床多建议观察，由于无法确诊和潜在的危险给患者带来很大的困扰和焦虑。本组BI-RADSⅡ～Ⅲ级病例中，9例术后病理诊断为乳腺癌，漏诊率为1.09%(9/828)，而136个 BI-RADS Ⅳ级病灶中亦有3例确诊为乳腺癌。目前，进一步确诊仍需病理学诊断。病理学诊断中的针吸细胞学检查(fine needle asp iration cytology，FNAC)是一种安全、微创的穿刺诊断方法[3]，但该法细胞量小，阳性率低，较易漏诊；而20世纪80年代开始应用的空心针粗针活检(stereotactic core needle biopsy，SCNB)除具有FNAC的优点外，还可获得较大的组织样本[4]。但如有阳性发现，仍需二次手术。

Encor微创旋切术对于亚临床病灶的确诊，其主要优势体现在：(1)定位准确。Encor微创旋切术的整个操作过程是在高分辨声像图上可视性进行，通过超声引导准确定位、旋切，实时监测切除的全过程，直至完整切除可疑病灶，对提高亚临床病灶乳腺癌的检出率具有重要价值。(2)样本足量。Encor微创旋切术取样框大，辅以真空负压抽吸装置，仅需一次穿刺即可进行多次连续旋转切割，在实时超声引导下，完整切除病灶，获得多个、足量的标本活检，获取的单个样本组织较大，满足冰冻病理切片的需要，并提高石蜡病理学诊断的符合率，结果更为可靠。(3)创道种植风险低。Encor微创旋切装置采用真空双套管取材，在不退出外套管的情况下，标本通过内套管的传输运动移至体外。由于整个过程是在外套管内进行，标本不接触穿刺创道和切口，相对减少了肿瘤细胞在创道、切口的种植，以及血行转移等问题[5]。同时，Encor微创旋切术中能够补充麻醉药物，刀头可360°旋转将麻醉药物均匀分布到术区，满足了术中的止痛要求；对于乳腺病灶能够完全自动地重复旋切，手术时间明显缩短；旋切刀槽的大小可根据需要调节，半槽模式能够对<1 cm的微小病灶及贴近皮肤的浅表病灶进行精细切割，减少组织创伤和皮肤误切，术后美容效果满意。可以做到一次手术解决诊断和治疗问题。本组964个病灶，12例恶性需要再次扩大手术，其余诊断为良性的病灶经过Encor旋切后，随访中均未见异常。

微创是当代医学发展的方向，Encor微创旋切术开创了乳腺微创外科的新领域，对乳腺亚临床病灶的切检效果准确、可靠，是“一步手术”诊治的最佳选择，可降低早期乳腺癌漏诊的风险。

[1] Raza S,Chikarmane SA,Neilsen SS,et al.BI-RADS 3,4,and 5 lesions: value of US in management-follow-up and outcome[J].Radiology,2008,248(3):773-781.

[2] Chan SW,Cheung PS,Chan S,et al.Benefit of ultrasonography in the detection of clinically and mammographically occult breast cancer[J].World J Surg,2008,32(12):2593-2598.

[3] 田金红,赵宏耀,田林,等.可触及包块的乳腺癌术前针吸细胞学检查的临床意义[J].中国肿瘤外科杂志,2012,4(2):116-118.

[4] Duijm LE,Groenewoud JH,Roumen RM,et al.A decade of breast cancer screening in the Netherlands: trends in the preoperative diagnosis of breast cancer[J].Breast Cancer Res Treat,2007,106(1):113-119.

[5] 张永成,向海卿,杨焰,等.两种乳腺微创旋切系统的临床应用比较[J].中国肿瘤外科杂志,2010,4(2):90-92.