小骨窗骨瓣复位显微手术治疗高血压基底节区脑出血60例疗效分析

陈大普 任增玺 韩宏杰

河南平顶山市第二人民医院神经外科 平顶山 467000

高血压脑出血 （HICH）是脑血管疾病中病死率和致残率都很高的一种疾患。西方国家脑出血（ICH）占全部脑卒中的8%～15%，而我国则高达21%～48%，其中基底节区脑出血占整个高血压脑出血的65%以上。且基底节区脑出血致残率高，约70%的存活患者遗留不同程度的残疾。我院2010—2012年对60例高血压基底节区脑出血患者施行小骨窗骨瓣复位显微手术治疗，取得良好效果，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男36例，女24例；年龄最小45岁，最大73岁，平均52岁。本组60例患者均有5a以上高血压史，其中收缩压＞190mmHg 5例，＞170～190mmHg 42例，150～170mmHg 13例。所以患者入院时临床表现大致相同，均存在突然发病，剧烈头痛、头晕、恶心、呕吐。严重时1h内出现意识障碍，慢者4h以内出现意识障碍，所有患者均有不同程度肢体偏瘫、部分性失语或完全性失语、大小便失禁等；按格拉斯哥（GCS）评分［1］，9～12分9例，6～8分49例，3～5分2例。所有患者出血均位于基底节区，经CT证实属基底节区外侧型41例，内侧型12例，混合型7例，其中破入脑室6例。根据多田公式计算血肿量，30～35mL 20例，＞35～45mL 22例，＞45～50mL 18例。分级标准［2］：Ⅰ级：清醒或嗜睡，伴不同程度偏瘫及（或）失语8例；Ⅱ级：嗜睡或昏睡，伴不同程度偏瘫及（或）失语28例；Ⅲ级：浅昏迷，偏瘫，瞳孔等大20例；Ⅳ级：昏迷、偏瘫、瞳孔等大或不等大4例。

1.2 方法 60例患者均采用气管插管全身麻醉，CT定位取出血侧颞部颧弓上长7～8cm直切口，骨瓣开颅，用C刀去骨瓣大小约2cm×3cm或3cm×4cm，尽量不电凝硬膜血管以免缝合困难，“＋”形或弧形切开硬脑膜，电凝颞中回皮质，脑穿刺针穿刺定位血肿位置并抽出部分血肿减压以预防脑组织迅速膨出，于骨窗边缘形成卡压，穿刺定位血肿后在显微镜下切开脑皮层长2～3cm，并逐层切开岛叶皮层2～2.5cm。岛叶上有大脑中动脉数个粗大分支，不要损伤，仔细辨认无血管区。到达岛叶后，选择无血管区切开岛叶皮层可到达血肿位置，用吸引器轻盈地吸除血肿，并反复用生理盐水冲洗，对于粘连紧密的血肿不需要强行清除，否则会引起难以控制的出血，且止血时易损伤周围血管及脑组织，导致术后并发严重的脑水肿。若清除血肿后发现有活动性出血，可用双极电凝进行止血，止血完毕后认真查看，适当提升血压至收缩压150～170mmHg左右观察5min，若无活动性出血，且脑组织塌陷明显，血肿腔用强生止血纱布敷盖，并放置14～16号硅胶引流管，间断缝合硬脑膜，硬脑膜外亦放16～18号引流管，骨瓣复位，用三个颅骨连接片或颅骨锁固定颅骨，依次关闭切开各层，无菌敷料敷盖，术后应用20%甘露醇250mL与呋塞米40mg交替使用脱水，4次／d，术后第2天复查头颅CT，若发现血肿腔干净可以拔除血肿腔引流管，硬膜外引流管可延期至48～72h内拔除。

1.3 随访 对所有存活的患者进行随访，随访6～12个月，按6个月时状态ADL（日常生活能力）分级法进行评价，Ⅰ级为完全恢复日常生活；Ⅱ级为部分恢复或可独立生活；Ⅲ级为需要人帮助、扶拐可走；Ⅳ级为卧床但保持意识；Ⅴ级为植物生存；Ⅰ～Ⅲ级为恢复良好。

2 结果

本组60例患者均在手术时首次清除颅内血肿，手术一般用时2h，术中出血少。所有患者均在术后第1天、第3及第7天复查CT了解颅内血肿清除及周围水肿情况。55例血肿清除90%以上，3例80%以上，2例70%以上。术后7d复查CT了解术区情况，55例血肿基本消失，3例残留血肿约10mL，2例残留血肿约15mL。术后并发坠积性肺炎4例，意识状态好转后肺炎消失，未出现上消化道出血。未出现颅内感染、皮下积液、伤口感染等情况。

60例患者共死亡2例，病死率3.3%，60例术后术区均有不同程度水肿，其中2例患者于术后第7天出现昏迷，CT显示继发脑水肿及继发大面积脑梗死引起脑疝，建议再次去骨瓣减压，家属放弃二次手术而死亡。其余经脱水后缓解，均平稳出院，无1例行气管切开，术后平均住院25d。患者出院后不遗留颅骨缺损，术后无需二次住院修补颅骨。

3 讨论

脑出血是高血压在神经系统的严重并发症，出血最常见的部位为基底节区，由于血肿对周围脑组织的压迫及血肿在液化过程中化学成分对周围脑组织的影响，使神经细胞功能受到严重损害，继之出现水肿、坏死及细胞凋亡，并对全身多脏器生理功能都有严重打击，且随着病情的发展，出血区脑软化的出现，使神经功能出现不可逆的死亡状态，对患者肢体的影响及对身心损害都很严重。实施外科手术治疗不但能清除血肿，降低颅内压，且能有效缓解或中断这一过程，故手术时间和手术方法的合理选择对于提高患者的生存质量和存活率有重大意义。

目前治疗高血压基底节脑出血的手术方式主要分为：（1）额颞部大骨瓣开颅血肿清除加去骨瓣减压术；（2）血肿穿刺抽吸术；（3）小骨窗开颅骨瓣复位显微镜下血肿清除术。其中额颞部大骨瓣开颅血肿清除术、创伤大、出血多，手术过程复杂，对全身各器官功能干扰较大，并发症多，因此病死率也较高。血肿穿刺抽吸术并非直视下操作，盲目性较大，易引起再出血，此手术方法适用于脑疝晚期和不能耐受全麻手术，体弱的病人。结合本组病例结果进行分析，我们认为小骨窗骨瓣复位开颅手术具有如下优越性：（1）由于运用显微外科技术术中照明好，可直视血肿及微小血管，最大程度保护脑组织和血管，且能最大程度清除血肿；（2）弧形切口或直切口，骨窗小、手术入路较简单、创伤小，术中能减少脑组织牵拉，最大限度保护脑组织［3］，手术后恢复快；（3）手术时间缩短，术中导致出血的机会少，头皮上切口小，损伤轻，出血量少而无需进行输血；（4）术后不遗留颅骨缺损，无需进行颅骨修补，术后发生伤口局部皮下积液和颅内感染的机会大大减少，有利于患者术后恢复和减少并发症。本组1例患者于术后第1天神志转清，第3天经口进食，7d伤口拆线，术后第10天出院，出院时仅遗留左侧肢体偏瘫。见图1、图2。

图1 术前头颅CT

图2 术后第1天头颅CT

本组60例患者中，使用小骨窗骨瓣复位显微手术治疗，均在手术时首次清除颅内血肿，该手术方法适用于脑出血分级Ⅱ～Ⅲ级、血肿较浅表的基底节区脑出血，其优点是手术创伤小、速度快、方法简单、容易掌握，是高血压基底节脑出血手术的主要方式之一。

［1］Kaya RA，Turkmenoglu O，Ziyal IM，et al.The effects on prognosis of surgical treatment of hypertensive putaminal hematomas through transsylvian transinsular approach［J］.Surg Neurol，2003，59（3）：176－183.

［2］王忠诚主编 .神经外科学 ［M］.武汉：湖北科学技术出版社，2004：867－870.

［3］王运良，曾志磊，娄季宇 .脑出血神经保护的治疗进展［J］.中国实用神经疾病杂志，2011，14（23）：90－93.